公卫考核连续第一，这家卫生院做对了什么？|乡村医生|公卫考核|医疗|医者仁心|卫生院|家庭医生|慢病

来源：县域和基层医声

作者：张保富

基本公共卫生服务是守护群众健康的“第一道防线”。成都市青白江区清泉镇**中心卫生院深耕基层卫生服务，聚焦老年人、高血压及糖尿病患者等重点人群，创新构建“找得到、留得下、接得住、管得好”的全链条健康管理模式，将公卫服务从被动响应转为主动服务，从单一管理升级为系统守护。

多年来，该院在全区、全市基本公共卫生服务项目考核中稳居榜首，用扎实行动筑牢基层健康屏障，成为区域内基层公卫服务的标杆。

精准摸排织密网，主动寻访实现“找得到”

重点人群健康管理，精准识别是首要前提。清泉镇**中心卫生院摒弃传统被动等候模式，以数据融合、网格排查、智能赋能为抓手，构建主动高效的寻访机制，确保重点人群摸排无死角、无遗漏。

卫生院整合基本公共卫生服务系统、重点人群信息化系统等多源数据，建立全镇重点人群动态数据库，精准锁定65岁以上老年人、高血压及糖尿病确诊患者群体。依托数据绘制实时更新的“健康风险地图”，按慢病发病率用黄、橙、红三色分层标注，清晰呈现各村（社区）健康风险分布，让管理目标一目了然。

以村（居）为单位划分健康片区，组建由家庭医生、护士、公卫人员、乡村医生及网格员构成的“健康管理小队”，通过上门走访、电话核查、邻里问询等方式，重点核实独居、空巢、残疾等特殊群体信息，持续完善数据库。2025年，通过网格化排查新发现高血压患者72人、糖尿病患者33人，全部及时纳入规范管理。

同时，卫生院为每位重点人群生成专属二维码“健康身份证”，居民扫码即可更新个人信息，查阅健康档案；依托微信小程序，便捷开展随访、体检、健康咨询等服务。针对失能老人及智能设备使用困难群体，保留优化传统上门、电话随访方式，兼顾服务效率与人文关怀。

服务强粘性，做到“留得下”

找到人群只是起点，持续参与才是关键。清泉镇**中心卫生院从就医环境、签约服务、个性需求出发，打造人性化服务体系，让居民愿意来、留得住、常参与，构建稳固的健康服务信任纽带。

卫生院推进适老化、无障碍环境改造，设置清晰易懂的标识系统，配备充足休息座椅、轮椅租借服务，走廊加装安全扶手；针对慢性病患者办理特殊门诊需求，开设“慢病专列”，免费护送患者前往上级医联体办理手续，减少排队奔波；候诊区循环播放高血压、糖尿病防治科普短片，将等待时间转化为健康学习时间，营造“医患友好”的就医氛围。

深入推进家庭医生签约服务，组建14支由全科医生、专科医生、护士、公卫人员、药师、中医师、网格员组成的“家医团队”，搭建“微网格点一微网实格工作站一名家医工作室”三级管理模式，每支团队负责800至1000名重点服务对象。签约居民可享受优先预约、优先转诊、最长12周长处方、定期随访等专属服务，家庭医生成为居民健康的“贴心顾问”，让签约服务既“签而有约”又“约而有实”。

围绕不同群体健康需求，提供多元化特色服务：为糖尿病患者开设自我管理小组，为高血压患者组织八段锦养生班，为老年人免费开展结直肠癌、前列腺癌筛查，为慢阻肺患者举办健康主题沙龙；推行“健康积分”制度，居民参与健康教育、定期监测指标可兑换常用药品、体检项目，充分调动居民主动参与健康管理的积极性。

软硬兼施强根基，专业保障确保“接得住”

基层卫生院的服务能力，是重点人群放心就医的底气。清泉镇**中心卫生院坚持硬件升级与人才培育双管齐下，规范服务流程，全面提升诊疗服务水平，稳稳接住重点人群各类健康需求。

在硬件配备上，卫生院依托上级支持，配齐动态血压监测仪、动态血糖监测仪、便携式彩超、数字化心电图机、CT、高清胃肠镜、眼底照相机等专业设备。动态监测设备的应用，可精准捕捉血压、血糖波动情况，避免“白大衣高血压”等误判，为临床治疗方案调整提供科学依据，补齐基层诊疗诊断短板。

在人才建设上，实施“双轨制”培养模式：一方面选派骨干医生到上级医院专科进修，学习先进诊疗技术；另一方面与上级医院共建紧密型医共体，邀请专家每周定期坐诊、查房、带教，带动院内诊疗水平整体提升。建立“每日一练、每周一课、每月一考”常态化业务学习机制，以练促学，以考促能，夯实医护人员专业基础。

在服务规范上，制定并严格执行《清泉镇重点人群健康管理临床路径》，从初诊评估、诊断分型、治疗方案制定，到随访监测、转诊指征，全流程明确操作标准；成立质量控制小组，围绕随访服务、年度体检、居民满意度等维度开展多方位质控，质控结果与绩效挂钩，保障服务同质化、标准化推进。

精细管理提质效，达成“管得好”

健康管理的最终目标，是提升居民健康水平。清泉镇**中心卫生院以健康结局为导向，聚焦指标控制、并发症预防、生命质量提升，构建立体化管理体系，让重点人群健康管理有实效，见成效。

卫生院推行精细化慢病管理，不局限于单次指标监测，重点关注高血压、糖尿病、慢阻肺患者长期指标达标率。依托信息化系统，智能提醒未按时监测或指标异常的患者；家庭医生结合监测数据，及时开展生活方式干预、优化药物治疗方案。2025年数据显示，辖区在管高血压患者血压控制达标率从63.37%提升至67.53%，糖尿病患者血糖控制达标率从60.31%提升至64.97%，慢病管理成效显著。

前移疾病防控关口，将并发症主动筛查纳入重点管理内容。每年为糖尿病患者免费开展眼底、足部神经病变、尿微量白蛋白检测；为高血压患者定期开展心电图、颈动脉超声检查；为慢阻肺患者提供免费肺功能检测，及早发现并发症苗头，及时干预或转诊，有效降低疾病恶化风险。

摒弃单一生理指标评价模式，关注重点人群整体健康状态，定期评估疾病控制、并发症情况、心理状态、社会功能等多维度指标，同步跟进家庭生活环境、成员关系等情况，完善心理干预机制，做好健康报告解读，实现从“疾病管理”到“健康守护”的转变，全方位提升重点人群生命质量。