曾几何时，当人们提起社区医院，似乎只把它当作家门口的“配药站”，或是挂不上大医院号的退而求其次之选。
随着医改推进，这些镶嵌在居民区中的小小医疗机构，已悄然拓展出越来越多新功能——更细致的上门服务、更宽敞的透析室、更智能的慢病管理……
在人口老龄化加剧的当下，社区医院的托底功能越发凸显，成为更加优质高效的卫生健康服务体系中的关键一环。
“十四五”期间，北京市社区卫生服务机构诊疗量年均增速达9.7%以上，基层卫生健康主要发展指标评价位居全国第一。“十五五”期间，这张家门口的医疗网络将进一步强化。
去老人家里整理药箱
一盒红色的速效救心丸在张军（化名）床头摆放多年，看到药盒上的保质期时，医务社工胡昊楠心头一紧，庆幸张军近期没有突发心脏病，误服这已过期一年的救命药。
张军今年72岁，是北京市东城区交道口社区卫生服务中心的签约患者，患有严重高血压、心脏肥大水肿、腿肿十余年，还有腰椎压缩性狭窄等健康问题。平日独居，基本没有人看护，亲戚偶尔前来探望，是社区的重点上门对象。
去老人家里整理药箱，这看似不起眼的服务，却是独居老人的刚需。交道口辖区人口数为56441人，其中65岁以上老年人就有12210人，老年人是慢病高危群体，也是基层慢病管理的主要对象。在与医护共同上门服务时，胡昊楠发现，老人在药品管理上存在不少问题。从今年3月份开始，该社区卫生服务中心开始提供药箱整理服务。
张军是典型的例子——由于身患共病，家里攒了一大堆药品，但没有统一的收纳空间，随手散落在各个角落。胡昊楠叫上药师一起上门，帮张军把所有药品都整理了一遍，发现有1/3的药品即将过期，有的药品已经过期。他们用马克笔在这些药盒上做标记，提醒张军要及时处理，并带去一个药箱，将药物分类放好。
5月26日，东城区交道口社区卫生服务中心的医务社工上门为老人整理药品。受访者供图
“老人的用药问题在临床上很常见。可能由于视力、记忆力下降，他们对药品保质期不敏感，有的认为过期药也可以吃；共病较多的老人，日常服药种类多，超过5种可能造成晕眩，需要评估调药，或者通过错开服药时间等做法来缓解；一种药饭前吃还是饭后吃、是不是要掰开吃、能不能一起吃，一些老人也不是很清楚。我们上门时会把他们所有的药品集中起来，听他们讲平时都是怎么吃的，有没有什么不舒服，然后进行指导纠正。”该中心药械科王卉介绍。
医务社工服务项目是改善医疗服务、彰显医学人文的重要形式。2020年以来，北京培育了一批创新性医务社工服务项目，融入康复管理、慢性病管理、安宁疗护、多学科诊疗团队等，提供一系列人文服务。作为居民“健康守门人”，医务社工服务也在基层推开。
胡昊楠介绍，在家医服务中，社工的定位是“赋能”，通过日常入户发现服务群体的显性和隐性需求。
她在为另一名70多岁的独居老人上门时，发现对方虽有糖尿病，餐桌上却放着容易升糖的白粥，药盒里的药漏服了两天，因为这两天老人会出门下棋。她提醒老人要改变饮食习惯，同时找到老人的棋友，拜托棋友提醒老人吃药；还有一名身患卵巢癌的老人，女儿和老公相继离世，社交凋零，她鼓励对方加入社区保健操队伍，走出家门参加健康讲座，与周围人建立社交关系，获得更多社会支持。
北京市卫生健康委副主任、新闻发言人王建辉表示，随着老龄化程度加深，要在慢性病防控的预防阶段，加强基层医务社会工作建设，提供常态化、个性化慢性病风险评估和健康生活方式指导，有效控制慢病危险因素。
“我们根据居民的实际需求来创新服务，包括上门整理药箱，开设糖尿病门诊、中医痹症门诊等专病门诊。今年，我们还会改造内部空间，推出急救培训、‘暖阳学堂’，教居民一些生活中常用的医疗知识，如正确用药、使用血压仪、居家锻炼、翻身护理等。”交道口社区卫生服务中心副主任刘晓雨说。
社区里的透析中心
今年5月，位于马家堡社区卫生服务中心的北京市首家区级社区血透诊疗中心通过医保审批，正式运行。
走进血液透析室，19张透析床整齐排列，全新先进的血液透析机无声运转，超纯水处理系统守护着每一滴透析液的安全。从2024年开始，该中心进行装修改造，在满足透析室“三区两通道”院感防控要求的基础上，设置了更加宽敞舒适的空间环境。
今年5月，位于马家堡社区卫生服务中心的北京市首家区级社区血透诊疗中心正式运行。受访者供图
在社区做血液透析，无疑是一件新鲜事。谈及社区医院，人们往往将其视作离家近的“配药站”、处理轻症慢病的初级医疗机构，而血液透析的群体是肾功能衰竭患者，这类重症病人往往留在三甲医院进行诊治。血液透析要对全身血液进行净化处理，对环境、设备有着极高要求。
“说实话，我们原来以为透析患者对基层医院会有质量方面的顾虑，尤其是首次透析患者，但他们展现出了对社区的信任。虽然中心正式运行不久，但现在已经有10名患者来透析了，既有我们辖区的居民，也有丰台其他地区的患者，且大多是首透患者。从他们的反馈中，我们更加感到就近透析的刚需和社区能承担的责任。”马家堡社区卫生服务中心主任王燕丽告诉记者。
“透析难、路途远、陪护累”是困扰肾病患者的三大痛点。对于需要每周三次、每次四小时规律透析的患者来说，往返大医院的路程是比治疗本身更沉重的负担，如果住得远，清晨就要出发，下午才能回家，大半天就这样过去。若能在家门口完成透析，患者的时间和精力成本可以大大降低。
就在前不久的护士节，一位50来岁的尿毒症及单眼失明患者来到中心，赠送了4幅自己的书画作品。他告诉王燕丽，自己确诊后很惶恐，对透析感到恐惧，觉得自己会成为家人的拖累，人生没有了希望。在社区透析三次之后，体力开始恢复，症状有所减轻，他逐渐摆脱绝望感，加上从家里来透析室只有十来分钟车程，对家人没有造成太大负担，让他松了口气。
据悉，该中心目前开设19张透析床，每天能满足38名患者的透析需求。未来三年内，将扩大到66张透析床，可极大缓解辖区及周边肾病透析患者每周三次的奔波之苦。
在有限的时间内，王燕丽从透析室内观察到，超过一半的透析患者患有糖尿病肾病，这引起她的警惕。
“糖尿病是我们社区的第二大慢病。糖尿病一旦发展为肾衰，人生的后几十年都要持续透析，对患者生活质量有巨大影响。虽然我们现在的透析患者数不多，但这么高的比例，意味着糖尿病管理的形势可能比我们想象的更加严峻。在大医院，肾科、内分泌科之间存在专业壁垒，患者分流就诊，而社区是全科，更能看清全貌。”王燕丽说，该社区有7000多名签约的糖尿病患者，透析室内的现象提示全科医生要加强患者管理，降低其进展为肾病的风险。
对于社区医院正承担越来越多的功能服务，她认为，这是将患者留在基层的必经之路。“医改给我们的定位是做好社区首诊，仅仅开展传统的服务难以满足患者的医疗需求。在保持全科服务的基础上，社区医院也要拓展更多专科服务，这样才能让居民在家门口看好病。”王燕丽介绍，今年，该中心还将引入眼科、美容科等科室，开设创面门诊等专科门诊。
社区医院的角色转换
除了更柔性的社工服务和更刚性的诊疗服务，社区医院也在借助科技手段和流程改造，优化患者的就医体验。
北京市通州区潞城镇潞城社区卫生服务中心全科主管护师王小颖介绍，在糖尿病管理方面，该中心引入了动态血糖监测技术，将服务模式从被动随访升级为主动干预。该中心在管糖尿病患者达3255人，其中1356人被纳入精细化管理，累计完成307人次动态血糖监测。
借助新的技术手段，糖尿病患者半年血糖达标率由53.41%提升至64.11%，糖化血红蛋白平均值由7.68%下降至7.40%。患者来院随访率从25.46%增加到87.76%，签约服务的黏性与效果显著增强。
该中心还落地了全科医生疫苗处方权。过去，居民接种疫苗需先在全科门诊评估、再到保健科开单，排两次队。现在，全科医生可以开具疫苗处方，在全科门诊就诊完后就能直接接种，提升了诊疗效率。
通过不断优化“升级”，基层医院正在摆脱既往“配药站”的角色，站稳医改对其“健康守门人”的定位。
在北京市卫生健康委召开的2026年全市基层卫生健康工作会议上，相关负责人介绍，“十四五”期间，北京市社区卫生服务机构诊疗量年均增速达9.7%以上，基层卫生健康主要发展指标评价位居全国第一。
会议中提出，“十五五”是实现健康中国战略目标的关键时期，2026年是“十五五”开局之年，随着医疗卫生强基工程的实施，北京市基层卫生工作迎来了高质量发展的关键机遇，既肩负着落实总书记关于织密织牢公共卫生防护网、提供全方位全周期健康服务重要指示的时代使命，也面临着人口老龄化程度加深、群众健康服务需求多元的新形势，以及城乡区域资源配置不均衡、服务供给与群众需求匹配度不高等挑战。
2026年，将“以基层为重点”，把握实施医疗卫生强基工程重要契机，强基层、固基础、保基本，聚焦群众“家门口看好病”的迫切需求，围绕“一老一小”和慢性病患者等重点人群，坚持首善标准，补短板、强弱项、提质效，优化基层医疗卫生机构布局、加强基层卫生人才队伍建设、持续强化基层医疗服务能力、提供更高水平基层卫生服务、全方面强化基层卫生协同保障，切实扛起“健康守门人”责任。
王建辉介绍，展望“十五五”，北京将持续完善医疗卫生服务网络，做好“强基、稳二、控三”工作，优化医疗机构功能定位，实施医疗卫生强基工程；以基层为重点完善分级诊疗体系，健全家庭医生签约服务模式，提升医疗服务连续性，加强医务社会工作和志愿者服务建设，让群众看病就医更加公平可及、优质高效。
新京报记者 戴轩
编辑 刘梦婕 校对 张彦君
热门跟贴