近日，贵州省贵阳市修文县应急管理局发布《贵轮动力公司“11·29”伤害事故调查报告》。

2023年11月29日下午3时37分许，贵州轮胎股份有限公司动力供应公司（以下简称：贵轮动力公司）发生一起伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约168.8万元。

调查认定，贵轮动力公司“11·29”伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

事故发生经过

2023年11月29日下午，贵轮动力公司周X平、明X鹏、胡X红、陈X良（死者）在一二期动力站工作。

15点34分当班维修兼操作工陈X良从动力站值班室前往现场进行设备巡检，15点37分许，当巡检至二期除氧器时，除氧器配套的二次水回水过滤器突然泄漏，陈X良被喷出的高温高压水冲击倒在2米多开外的地面，整个现场约2分钟内被水蒸气完全笼罩，陈X良被高温高压过热水冲击、灼烫受伤，经抢救无效，死亡。

事故原因调查

（一）直接原因

涉案过滤器不满足承压设备焊接要求是造成此次事故的直接原因。

涉案过滤器产品质量鉴定结论：涉案过滤器为承压设备，使用时可以承受4.0MPa压力，失效后现场勘验发现涉案过滤器底板向外凸起变形且厚度仅为10mm，过滤器底板在与筒体焊接前未开坡口，不符合 GB/T 26114－2010《液体过滤用过滤器通用技术规范》中“焊前焊接坡口准备”要求，且涉案过滤器仅采用单面焊接，底板是镶嵌在筒体内，筒体和底板接近于仅靠焊液粘连在一起，此焊接方式极大降低了涉案设备承压能力。同时，涉案过滤器还存在焊缝不均匀、焊缝不平整、焊缝不光滑等焊接问题，此问题会导致筒体与底板两母材以及母材与焊缝之间未能良好溶合。综上所述，涉案过滤器底板厚度较薄且已向外凸起变形。同时，涉案过滤器还存在焊接方式欠佳、焊缝不均匀、焊缝不平整、焊缝不光滑等焊接问题，不满足承压设备焊接要求。

（二）间接原因

（1）贵轮动力公司将Y型过滤器改成篮式过滤器，未经原设计单位书面认可；

（2）贵轮动力公司视压力管道组成件（篮式过滤器）为一般备品备件，申报采购时未明确提出过滤器的质量条件要求，如技术参数、适用标准（或规范）；

（3）产品质量验收环环失守，供应商贵州中阀公司、设备资产中心设备管理处、贵轮动力公司均未按照过滤器的技术标准及公司的管理制度进行产品质量验收，导致不满足承压设备焊接要求的过滤器安装在高温高压的压力管道上使用。

事故问责处理

调查组对事故有关责任人员及责任单位的处理建议：

（一）对事故责任单位的处理建议

贵轮动力公司。安全管理制度落实不到位，员工执行公司安全管理制度不力。对压力管道安全的重要程度认识不到位、重视不够，视压力管道组成件（过滤器）为一般的备品备件，对压力管道的改造存在随意性，未经原设计单位确认擅自更改。申报采购压力管道组成件（过滤器）审批不严格，未明确产品质量要求、技术参数、适用标准（或规范），对外购的压力管道组成件（过滤器）检查验收未执行公司规定的流程、制度。对事故的发生负有责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定追究责任。

贵州中阀公司。作为贵轮公司考评合格供应商，未按照《中华人民共和国产品质量法》第三十三条规定验明产品合格证明和其他标识；未按照供需双方签订的合同约定，提供产品检验报告等相关资料；购买不满足承压设备焊接要求的过滤器给需方使用。对事故的发生负有责任，建议由修文县市场监管局将案件线索移交遵义市红花岗区市场监管部门处理。

（二）对事故有关责任人的处理建议

侯X贵，男，30岁，贵轮动力公司机械工程人员。对采购的篮式过滤器到厂安装使用前的验收检查不严格，未严格执行公司《压力管道安全管理程序》5.3.1、《管道用篮式过滤器》（JB/T 7538-2016）8.1.2、8.2.5的规定，在对涉案过滤器验收过程中，产品缺少出厂检验报告、产品使用说明书和铭牌的情况下，签字进行验收，致使不合格设备入厂并安装使用，对事故的发生负有责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条第（一）项的规定追究责任。

魏X，男，48岁，设备资产工程中心设备管理处工作人员。未严格执行《设备、工装、材料采购管理控制程序》4.7.2、4.7.3的相关规定，未对涉案过滤器的出厂检验报告、产品使用说明书等进行核对、初检，就签字验收，对事故的发生负有责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条第（一）项的规定追究责任。

杨X勇，男，53岁，贵轮动力公司生产设备部兼公用工程区域总监。未严格履行安全管理职责，督促本单位员工执行公司管理制度不严格，对申报采购的过滤器产品质量验收不到位，致使不合格设备入厂并安装使用，对事故的发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定追究责任。

杨X，男，59岁，贵轮动力公司总经理。公司安全生产管理制度落实不到位，员工执行公司安全管理制度不力。公用工程区域二期除氧器二次回水管道改造更换过滤器未经原设计单位书面认可，过滤器申报审批不严格，外购过滤器进厂安装使用前未按照公司的管理制度、相关的标准或技术规范进行查验，对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）（五）项，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定追究责任。

来源：修文县应急管理局

编辑：李潇睿