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改良Z值评估模型让漏诊更少、管理更精
整理：易艾蓝
审核专家：宋思瑞教授
川崎病是儿童最常见的急性血管炎综合征，已成为儿童获得性心脏病的首要病因。而冠状动脉病变（CAL）是影响患儿预后的关键因素，早期可能仅表现为内膜下炎症，进而进展为冠状动脉扩张、冠状动脉瘤，甚至导致心肌梗死或青壮年猝死。
因此，准确评估冠状动脉内径、及早发现CAL，对川崎病患儿的长期管理至关重要。目前国内临床仍广泛采用1984年日本厚生劳动省制定的“绝对内径”标准（<5岁者内径>3mm，≥5岁者内径>4mm，或某段管径为邻近段的1.5倍及以上）来诊断CAL。然而，儿童处于持续生长发育阶段，冠状动脉内径随体表面积（BSA）、身高、体重等指标动态变化，单纯使用绝对值很容易漏诊或误诊。近年来，美国心脏协会已推荐采用经BSA校正的冠状动脉Z值作为诊断标准，但国内尚缺乏基于中国儿童大样本数据的Z值模型。
上海市儿童医院心内科赵小佩教授、肖婷婷教授、宋思瑞教授、黄敏教授团队在《上海医学》发表了一项创新研究。他们基于1710名健康儿童和599例川崎病患儿的数据，采用lambda-mu-sigma（LMS）法构建了经BSA校正的冠状动脉Z值改良评估模型，并与传统二维测量法进行了对比验证，为川崎病患儿的精准诊断提供了新的工具[1]。
为什么需要Z值？儿童冠脉内径不能只看“绝对值”
研究首先分析了健康儿童（训练组）和川崎病患儿（测试组）的基本情况。结果显示，在健康儿童中，男性右冠状动脉（RCA）和左冠状动脉（LCA）的内径绝对值均显著大于女性（P<0.05），而男性的月龄反而更小。这说明冠状动脉内径受性别和生长发育双重影响，单用绝对值进行跨年龄、跨性别比较存在明显缺陷（图1）。
图1：训练组儿童与测试组患儿基本情况比
研究者以BSA为自变量，尝试了线性、对数线性、幂指数、平方根函数和LMS法等多种模型进行拟合。结果发现，LMS法的贝叶斯信息准则（BIC）值最低（男性-4790.0，女性-4254.5），显著低于线性模型等传统模型，是拟合效果最佳的模型。
LMS法能够很好地处理儿童生长发育数据的偏态分布，并提供了从-2.5到+2.5标准差的精确百分位数曲线。研究团队据此建立了性别特异性的Z值计算公式，并绘制了不同BSA下冠状动脉内径的参考曲线[（图2、图3）临床实践中，当个体的冠状动脉内径Z值大于2.0时，即可判断为冠状动脉扩张]。
图2：男性ＲＣＡ和ＬＣＡ的ＬＭＳ曲线拟合图
图3：女性ＲＣＡ和ＬＣＡ的ＬＭＳ曲线拟合图
近视的“幕Z值模型vs传统法：检出率翻倍，一致性却不高
将基于LMS法的Z值改良评估模型应用于599例川崎病患儿（测试组）后，结果令人关注。Z值模型的CAL检出率为16.2%（97/599），而传统二维测量法仅为10.4%（62/599），差异具有统计学意义（P<0.001）。尤其在BSA<0.69 m²的小年龄患儿中，两种方法的检出率差异更为显著。
此外，两种方法的一致性分析显示，kappa值仅为0.345（95%CI 0.337~0.353），属于低度一致。这意味着，Z值模型识别出的许多CAL患儿并未被传统方法发现，反之亦然。这一结果与国外研究相符：Crystal等曾报道，按日本绝对值标准仅11%的川崎病患儿存在冠状动脉异常，而采用BSA校正的Z值后异常率上升至23%。因此，传统方法可能系统性地低估了川崎病合并CAL的真实发生率。
Z值模型的临床意义：更早识别、更精管理
为什么Z值模型能提高检出率？关键在于它校正了BSA的影响。举个例子：一个BSA偏小的低龄儿童，其冠状动脉内径绝对值即使未达到传统“>3mm”的阈值，但相对于其自身身体大小可能已经明显扩张。Z值通过计算“偏离同BSA正常人群均值的标准差倍数”，能够更敏感地捕捉到这种轻度扩张。
这对于川崎病的治疗决策具有重要意义，尤其是对静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）耐药或不完全性川崎病的患儿，早期识别冠脉扩张有助于及时加强免疫调节治疗，预防远期并发症。
此外，不同国家和地区的儿童生长发育特征存在差异，因此冠状动脉内径的Z值计算公式也各不相同。日本Kobayashi团队同样采用LMS法建立了本国的Z值参考曲线，本研究构建的曲线与之趋势相似。而北美地区的研究发现指数模型拟合效果最佳，新加坡团队则采用线性回归模型。这些差异提示，Z值的计算方法需要基于本地人群数据进行选择和验证。
本研究基于中国儿童大样本数据，比较了多种模型后证实LMS法的拟合优度最佳（BIC值最低），能够更好地处理儿童生长发育过程中的非线性变化和偏态分布，因此更适合中国儿童的应用。
临床建议：推广Z值评估，但需结合多模态检查
基于上述发现，研究团队建议在临床实践中逐步推广Z值评估模型，尤其是对于川崎病急性期和恢复期的患儿，应采用经BSA校正的性别特异性Z值来监测冠状动脉内径变化。对于Z值>2.0的患儿，应视为冠状动脉扩张，加强随访和管理；对于Z值处于1.5~2.0临界范围的患儿，需结合临床表现和其他影像学检查（如冠脉CTA或MRI）进行综合判断。
同时，传统二维测量法简单直观，在基层医院仍有其价值，但临床医生应意识到其可能存在的漏诊风险，在条件允许时尽可能采用Z值评估。
当然，本研究也存在一定局限性。作为单中心回顾性研究，BSA≥1.2 m²的高区间样本量有限，可能导致Z值边界估计不精确。未来需要多中心前瞻性研究进一步验证，并纳入左前降支、左回旋支等更多冠状动脉分支的数据。
总之，这项基于LMS法的冠状动脉Z值改良评估模型，为川崎病患儿CAL的精准诊断提供了更科学的工具。它不仅能提高检出率、减少漏诊，还能为个体化治疗和长期随访提供量化依据。未来随着多中心大样本数据的积累和人工智能辅助判读技术的引入，Z值评估有望成为川崎病冠脉病变管理的“新标准”。
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参考文献：
[1].赵小佩， 肖婷婷， 宋思瑞， 等. 使用lambda-mu-sigma法的川崎病患儿冠状动脉Z值改良评估模型构建及临床验证[J]. 上海医学， 2025， 48（7）：437-444.
责任编辑：叶子
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