甲状腺疾病患者的非甲状腺手术
01
引言
甲状腺疾病很常见，患病率在女性中更高，会随年龄增长而增加。因此，很多需要手术的患者都有可能存在甲状腺疾病。尽管甲状腺疾病患者大多代偿良好且无特殊的术前注意事项，但在临近手术时诊断出甲状腺疾病的患者应讨论手术利弊。
02
术前是否需要检测TSH？
一般人群中的甲状腺疾病患病率较高，但我们认为没有必要在术前内科会诊时筛查。但甲状腺疾病可影响围术期处理，因此可在病史和体格检查提示甲状腺疾病时加以诊断。
如果患者有甲状腺疾病且正在为此接受药物治疗，常规保健中应至少每年监测1次甲状腺功能。按需调整药物剂量，以维持甲状腺功能正常。
我们和其他专家都认为，如果甲状腺疾病患者的病情控制良好、用药剂量稳定并在过去的3-6个月内证实甲状腺功能正常，术前就无需额外检查。但如果患者在服用甲状腺激素且在最后一次TSH测定后出现明显的体重增加或下降，应检查TSH。
03
甲减
1. 有可能影响围术期结局的临床表现
甲减会影响众多系统，进而影响围术期结局[1]：
●甲减造成的全身性代谢减低会导致心率减慢和心肌收缩力降低，引起心输出量减少。
●呼吸肌无力以及肺对缺氧和高碳酸血症的反应减弱会导致通气不足。
●肠道动力减弱会导致便秘和肠蠕动消失。
●甲减可导致多种代谢异常，包括自由水清除率下降所致低钠血症、血清肌酐可逆性升高，以及部分药物的清除率下降，如抗癫痫药、抗凝药、催眠药和阿片类药物。甲减患者的维生素K依赖性凝血因子清除率降低，因此华法林剂量必须增加，但可在采用甲状腺激素治疗期间减少。
●甲减患者的红细胞量减少，并有正细胞正色素性贫血。
2.确定甲减程度
甲减程度会影响手术结局。可依据甲减的严重程度做出治疗决策。但轻、中和重度甲减可能并无明确定义，不同专家或不同研究的定义可能存在差异。我们采用下列定义：
重度甲减
包括：黏液性水肿昏迷；有严重慢性甲减临床症状，如神志改变、心包积液或心力衰竭；总T4或游离T4水平极低，如T4<1.0μg/dL或游离T4<0.5ng/dL[2,3]。
中度甲减
存在显性甲减、但无重度甲减特征的所有其他患者；显性甲减是指TSH升高、游离T4降低。
轻度甲减
包括亚临床甲减，生化定义为血清TSH浓度升高、而血清游离T4浓度正常。
3.手术结局
有观察性研究评估过亚临床或显性甲减患者的手术结局，结果普遍显示，亚临床或中度甲减患者的不良反应很少，但不良结局随甲减加重而增加。
亚临床甲减
手术结局的数据很少。一项前瞻性研究比较了术前已知亚临床甲减(TSH升高而游离T4正常)患者和甲状腺功能正常患者的冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass graft, CABG)结局，心血管重大不良事件和其他结局(伤口问题、纵隔炎、腿部感染、呼吸系统并发症)均无显著组间差异[4]。一项评估经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)结局的研究也有类似结果[5]。
但中国的一项研究通过548例亚临床甲减患者发现，与甲状腺功能正常的对照相比，甲减患者更有可能在冠状动脉搭桥术后发生伤口愈合不良(3.7% vs 1.1%)且需要正性肌力支持的时间更长(4日 vs 3日)，且有差异略有统计学意义[6]。一项纳入5项研究、2786例患者的meta研究发现，心血管死亡率增加(OR 2.8, 95%CI 1.3-5.7)，但心肌梗死或脑卒中等严重心血管不良事件并未增加[7]。
另一项中国研究通过123例TSH>10mIU/L的亚临床甲减患者发现，膝关节置换术后的感染发生率增加[8]。
中度显性甲减
很多研究都在未经治疗或治疗不充分的甲减患者中评估过全身麻醉和手术的安全性[2,9-17]。患者极少出现不良反应[2,10,14,17]。部分研究发现甲减患者比甲功正常患者更容易发生各种围术期和术后并发症[9,11,15-17]。例如长时间机械通气或再次插管、长时间正性肌力支持、中枢神经系统功能障碍、体温过低、围术期和术后肠麻痹、低血压、低钠血症、伤口愈合不良以及出血/血肿。此外，严重感染期间更少出现发热，机体对麻醉和阿片类止痛药的敏感性增加。
例如：
•一项研究纳入了40例轻至中度甲减患者与80例匹配对照，以比较围术期并发症[9]。结果甲减患者在非心脏手术中的低血压发生率上升、在心脏手术中的心衰发生率上升。术后胃肠道及神经精神并发症也更多，发生感染时不太可能发热。但下列指标没有组间差异：围术期失血，住院持续时间，以及围术期的心律失常、低体温、低钠血症、麻醉苏醒延迟、组织受损、伤口愈合不良、肺部并发症或死亡。
•中国的一项研究比较了189例甲减患者和甲功正常对照的冠状动脉手术，患者在手术2周内的甲功检测提示显性甲减[11]。甲减患者的伤口愈合不良率增加(11.8% vs 0.9%)、机械通气时间延长(17小时 vs 15小时)、再插管率增高(2.1% vs 0.4%)、正性肌力支持延长(4日 vs 3日)以及术后住院时间延长(4日 vs 3日)。
•一项研究通过7716例接受全肩关节关节镜的甲减患者发现，与倾向评分匹配的甲功正常对照相比，甲减患者的脓毒症、感染、肺栓子、脑卒中和再入院发生率增加[15]。
重度甲减
麻醉类文献中较早的病例研究报道，较严重甲减(包括黏液性水肿)未得到诊断的患者有可能出现术中低血压，心血管衰竭，以及对阿片类、镇静剂和麻醉极度敏感[18,19]。在一些病例报告中，黏液性水肿昏迷是罕见的术后并发症，发生于重度甲减未得到诊断的患者[20-23]。黏液性水肿昏迷是医疗急症，死亡率较高。其标志性特征是精神状态下降和低体温，但也常见低血压、心动过缓、低钠血症、低血糖和通气不足。
4.管理
尚无临床试验为新近诊断出甲减且需要手术的患者评估处理方式，因此管理依据均为观察性数据和临床经验。我们依据甲减的严重程度制定治疗决策。
亚临床甲减
即血清TSH升高而游离T4正常，建议不要延迟手术。依据是上文中针对CABG和PTCA患者的研究[4,5]。
尚不确定甲状腺指标异常达到哪种程度才需要左甲状腺素治疗。哪些亚临床甲减患者需要治疗见其他专题。
中度(显性)甲减
为中度甲减患者确定处理方法时，我们会考虑上述回顾性研究的结果以及手术为限期还是择期[2,9]。
●择期手术–建议推迟至甲状腺功能恢复正常。
●限期手术–建议不要推迟中度、显性甲减患者的限期手术，但要准备好应对轻微的围术期并发症。
术前诊断出中度甲减时应尽快开始甲状腺激素替代治疗。年轻患者的左甲状腺素(T4)初始剂量一般接近全剂量[1.6μg/(kg·d)]，而中老年患者或心肺疾病患者的初始剂量为25-50μg/d、每2-6周增加1次。
重度甲减
尚无结局研究来指导重度甲减患者的围术期处理。此类患者属于高风险人群。
●择期手术–应延迟至治疗甲减之后。
●限期手术–如果重度甲减患者必须接受急诊手术，则应在诊断后尽快治疗。如果可能已经发生黏液性水肿昏迷或有此风险 (表 1)，我们优选T3和T4治疗，以尽快恢复正常甲状腺功能：
•静脉给予T4的负荷剂量200-300μg，此后的剂量为50μg/d。
•同时静脉给予5-20μg的T3，此后每8小时给予2.5-10μg，具体取决于患者年龄和共存的心脏危险因素。
如果存在心肺疾病，应考虑使用动脉导管和Swan-Ganz导管。
•考虑肾上腺皮质功能减退症–极少数情况下，桥本甲状腺炎导致原发性甲减的患者会出现艾迪生病。此外，在甲状腺功能恢复正常时，中枢性(继发性)甲减患者有可能发生垂体-肾上腺储备不足。如果不确定垂体-肾上腺皮质轴的状态且很可能存在不足，应给予患者应激剂量的皮质类固醇，直至确定功能正常。如果临床情况允许(即手术可延迟1小时)，则应在使用类固醇前进行替可克肽刺激试验。试验结果正常时无需给予应激剂量的类固醇，已经开始用药的患者可停药。
•术后问题–术后需密切监测患者的液体和电解质状态，尤其是血清钠。还需密切关注是否出现肠麻痹、神经精神症状以及无发热的感染性疾病。
心血管手术
计划行心血管介入或手术治疗的甲减患者有特殊注意事项。甲状腺激素有诱发或加剧不稳定性冠脉综合征的风险，而未经治疗的甲减可能会加剧心脏手术患者的心力衰竭或低血压，需两相权衡[10,14]。
如果患者有症状性甲减，心绞痛就不是甲状腺激素替代治疗的绝对禁忌证。在采用药物治疗的心绞痛患者中，T4的初始剂量应为25μg/d，并根据疗效每2-6周增加25μg。心绞痛患者通常会先接受冠状动脉血运重建，再接受T4治疗[1]。多数患者的心绞痛都在血运重建后、使用T4前缓解，因此能够以50%-75%的T4全剂量(根据体重确定)作为初始剂量，并在4-6周后调整剂量。
(5)既存甲减
如果有甲减病史的患者在接受长期T4治疗，则即使术后数日内不能进食，也无需胃肠外给予T4。如不能在5-7日内恢复经口摄入，则应给予静脉或肌内T4。剂量应为患者常规口服剂量的70%-80%，约等于口服T4的吸收率。我们一般选择80%。
5.住院/重病患者疑似甲减
甲状腺功能可能很难评估。重病患者的甲状腺功能结果通常异常，但不一定有临床意义[24]。此类患者应与存在有临床意义甲状腺功能障碍的患者相区分。一般不应评估重病患者的甲状腺功能，除非高度怀疑甲状腺功能障碍。此时不应仅用血清TSH检测来评估甲状腺功能，而应测定TSH、总T4、游离T4，以及T3水平，有时还需检测反T3水平。
危重病期间的甲状腺功能改变包括(图 1)：
●大多数住院患者的血清T3降低。择期或急诊手术患者有可能发生T3异常，且与麻醉类型无关。
●15%-20%的住院患者存在血清T4降低(低T4综合征)，ICU患者中的发生率可达到50%。
●血清TSH也可能降低。
此类患者过去归为甲状腺功能正常，实验室指标异常称为“正常甲状腺功能病态综合征”。而目前更常用的术语为“非甲状腺疾病”，因为实验数据表明患者存在获得性一过性中枢性甲减[25]。但此类异常可能是适应性改变、而非病理性改变，且没有证据显示甲状腺激素对血清T4或T3降低的非甲状腺疾病患者有效，甚至可能有害。
●区分非甲状腺疾病与原发性甲减–在大多数伴有中度或重度原发性甲减的危重病患者中，血清TSH水平显著高于正常范围(>20mU/L)且游离T4水平低，进一步治疗见上文。
●区分非甲状腺疾病和中枢性甲减–严重非甲状腺疾病患者可能有一过性的适应性中枢性甲减，此时可能很难与真正的中枢性甲减相区分，特别是有下丘脑或垂体疾病史的患者。
•择期手术–应推迟非限期手术，并每4-6周监测1次甲状腺功能(TSH、游离T4)和临床状态。非甲状腺疾病引起一过性中枢性甲减时，甲状腺检测结果应该会恢复正常，而真中枢性甲减患者的检查结果会持续异常。
•限期手术–如果对危重患者的甲减诊断存疑(因为此类患者的甲状腺功能难以评估)、但手术不能推迟，在有临床证据提示中度至重度甲减时(如，心动过缓和低体温，伴有精神活动迟缓、颜面浮肿、甲状腺疾病疑似个人史或明显家族史，或下丘脑或垂体疾病或颅脑照射个人史)，我们会在术前和围术期给予甲状腺激素替代治疗。
无疑似黏液性水肿昏迷时，激素补充应谨慎，初始剂量为预期T4全剂量的一半左右，年轻患者为0.8μg/kg，年龄较大患者或有心肺疾病的患者为25-50μg/d。我们在4-6周后检测TSH和游离T4水平，并根据检测结果进一步确定治疗方案。怀疑中枢性甲减时应实施垂体-肾上腺皮质轴的生化评估，详见上文。
04
甲亢
1. 可能会影响围术期结局的临床表现
甲亢也与甲减一样累及多种系统，有可能影响围术期结局：
●甲亢患者的外周需氧量和心肌收缩力均增加，因此心输出量增加。心率加快、脉压增宽、外周血管阻力降低。
●心房颤动约见于8%的甲亢患者，且在年龄较大患者中更常见[26]。
●即使是亚临床甲亢也可增加房性早搏率，并使心房颤动的风险增至3倍。
●多种原因都可引起呼吸困难，包括氧消耗和二氧化碳生成量增加、呼吸肌无力和肺容积下降。
●体重减轻的主要原因是产热增加，次要原因是肠道动力增加和相应的排便增多以及吸收不良；这些改变可导致营养不良。
2. 管理
甲亢患者需要非甲状腺手术时，管理推荐的依据来自甲状腺切除术研究，而后者的围术期甲状腺操作可能会增加并发症风险。治疗决策也会考虑到甲亢的严重程度。
●亚临床甲亢定义为TSH水平低而游离T4和T3水平正常
●显性甲亢定义为TSH受抑制且游离T4和/或T3浓度升高
暂无足够的数据来评估甲亢患者行非甲状腺手术的风险，尤其是甲状腺危象的风险。一篇系统评价纳入了26项甲亢患者手术的研究，但仅1项包括非甲状腺手术患者[27]。
(1)亚临床甲亢
根据我们的经验，亚临床甲亢患者通常可进行择期手术或限期手术。只要没有禁忌证，我们通常都会在术前为>50岁或存在心血管疾病(尤其是房性心律失常)的较年轻患者使用β受体阻滞剂(如，阿替洛尔25-50mg/d)，并在甲状腺功能恢复后逐渐减停。
(2)显性甲亢
如果患者的显性甲亢未经治疗或控制不佳，手术等急性事件就有可能诱发危及生命的甲状腺危象。
●择期手术–新诊断出显性甲亢时，我们建议推迟所有择期手术，直到充分控制甲状腺(游离T4和T3正常)，通常需要3-8周。
●限期手术–如果显性甲亢患者的手术不能延期，则应尽快开始术前甲亢治疗。
此外，需限期手术的甲亢患者应评估有无心肺疾病，并监测有无心律失常、心脏缺血及充血性心力衰竭[28]。如果有心肺疾病，应考虑使用动脉导管和肺动脉导管。由于基础耗氧量增加和呼吸肌无力，甲亢患者术后气管插管时间延长的风险增加。
限期手术的术前准备— 通常包括使用β受体阻滞剂，存在Graves病或毒性腺瘤/多结节性甲状腺肿(multinodular goiter, MNG)的患者还要使用硫脲类药物。单用硫脲类药物足以使甲状腺功能在3-8周内恢复正常，但如果甲亢比较严重且急需手术，建议在给予硫脲类药物至少1小时后加用碘剂(碘化钾溶液SSKI，一次1-5滴、一日3次)[29]。碘可以安全降低Graves病患者的甲状腺激素浓度，但使用时应谨慎，且只应在毒性腺瘤/MNG患者发生严重甲亢时使用，否则会加重此类患者的甲亢，除非预先使用硫脲类药物完全阻断碘有机化。
❶β受体阻滞剂
若无禁忌证，我们会在非甲状腺限期手术前对显性甲亢患者使用β受体阻滞剂。适合治疗的患者优选较长效的β受体阻滞剂(如，阿替洛尔)，因为术前1小时口服此类药物通常能维持足够的β受体阻滞效果，直至术后口服用药[30]。
●我们通常首先采用25-50mg/d的阿替洛尔，并按需增加剂量，使脉率维持在80次/分以下；治疗甲亢症状和控制心动过速的剂量可能需要达到200mg/d。
●可静脉给予普萘洛尔控制术中发热、高血压和心动过速，剂量为0.5-1mg、给药时间10分钟，此后每几个小时给予1-2mg、给药时间10分钟[31,32]。
●应持续使用β受体阻滞剂，直至甲状腺疾病得到控制。
有β受体阻滞剂相对禁忌证的患者可能更容易耐受β1选择性药物，例如阿替洛尔或美托洛尔，但此类药物不一定可用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者。
有使用β受体阻滞剂禁忌证时也可采用钙通道阻滞剂来控制心率。
很少有研究证明β受体阻滞剂有益于接受非甲状腺手术的甲亢患者[33,34]。在行甲状腺手术的甲亢患者中，术前给予β受体阻滞剂能有效控制甲亢的临床表现，如果甲亢患者不能使用硫脲类药物，或需行限期手术但没有时间依靠硫脲类药物使甲状腺功能恢复正常，可使用β受体阻滞剂进行术前准备[35-37]。例如一项随机试验纳入30例新诊断出甲亢但尚未治疗、且拟行甲状腺手术的患者，以比较甲巯咪唑与美托洛尔，结果术中麻醉并发症或心血管并发症以及术后并发症均无差异[35]。这项试验表明，甲状腺手术前接受β受体阻滞剂后的围术期严重并发症发生率较低。但病例报告显示，术前β受体阻滞剂不能杜绝术后甲状腺危象[38]。
❷硫脲类药物
如果甲亢是由Graves病、毒性腺瘤或MNG引起，应开始使用硫脲类药物控制术后甲亢。硫脲类药物阻断新的甲状腺激素合成，但不影响甲状腺释放已合成的激素，因此仅在术前几日用药不会明显降低甲状腺激素水平。
●除了早期妊娠阶段，甲巯咪唑通常都优于丙硫氧嘧啶(propylthiouracil, PTU)，因为前者的作用时间更长(可一日给药1次)且毒性更低。剂量取决于生化或临床甲亢的程度和甲状腺肿的大小。
●PTU可减少T4向T3的转化，因此一些医生倾向于将PTU(一次100-150mg、每6-8小时1次)作为甲状腺危象的初始治疗。
●术后不能口服药物的患者需要经直肠给予硫脲类药物，应提前向药房预订 (表 2)。
❸碘
如果甲亢严重但急需手术，我们会在给予硫脲类药物1小时后加用碘化钾溶液(SSKI，一次1-5滴、一日3次)。
没有使用硫脲类药物阻滞有机化时，已知或疑似毒性腺瘤/MNG患者应谨慎决定是否需要SSKI，以免碘剂反而加重甲亢。因此，应首先开始使用硫脲类药物治疗，并不间断地持续用药，最好是分次给药。如患者无法持续口服硫脲类药物并已使用碘剂，甲亢就有可能加重。因此，如果毒性腺瘤/MNG患者不能持续口服或直肠给予硫脲类药物，则不应使用SSKI。但在Graves病患者中，外源性碘不太可能会作为底物加剧甲亢，故可与硫脲类药物和β受体阻滞剂联合使用，如果患者无法耐受硫脲类药物，则可只与β受体阻滞剂联合使用。
碘能阻断甲状腺释放T4和T3，有利于加快甲状腺功能恢复正常。但这种作用可能很短暂，一般不推荐使用碘剂阻断激素释放超过10日；如果距离限期手术的时间超过10日、但手术无法延迟到硫脲类药物使甲状腺指标恢复正常之后，可于术前10日开始使用碘剂。
碘番酸(同样富含碘)能阻断甲状腺释放T4和T3，并抑制T4转化为T3，但目前世界上大部分地区都没有销售。如可使用，硫脲类药物联合碘番酸(500mg/d)降低甲状腺激素的速度要快于其他方案。碘番酸抑制T4转化为T3的作用更强，在有条件使用时，PTU就失去了这项相对于甲巯咪唑的优势，此时应采用作用时间更长的甲巯咪唑。
硫脲类药物的不良反应包括常见的轻微副作用(如，皮疹)，以及罕见但严重的不良反应，如粒细胞缺乏和肝毒性。虽然硫脲类毒性不常见，但也有患者会因为副作用或过敏而不能继续用药。
●毒性腺瘤/MNG–如果毒性腺瘤/MNG患者不能耐受或无法使用硫脲类药物，应预先单用β受体阻滞剂。
●Graves病–如果Graves甲亢患者对硫脲类药物不耐受或过敏，可以采用β受体阻滞剂联合碘剂治疗。
●重度甲亢–若重度甲亢患者对硫脲类药物不耐受或过敏，可使用β受体阻滞剂、糖皮质激素(抑制T4转化为T3)、胆汁酸螯合剂(减少甲状腺激素的肠肝循环)，Graves病患者还可采用碘剂治疗。
非甲状腺手术之前可能偶尔需行紧急甲状腺切除术。
(3)既存甲亢
若患者术前就在长期使用或刚开始使用硫脲类药物，但术后至少1-2日不能口服药物，可给予直肠制剂。大多数医院的药房都能够粉碎甲巯咪唑片剂制成直肠栓剂 (表 2)，但应尽量提前通知药房。若长期甲巯咪唑治疗可良好控制病情(TSH正常)，甲亢通常在停止治疗至少7-10日后才会复发。若患者接受了6-12个月以上的长期治疗，停止治疗后可能要数周或数月才会复发，尤其是甲状腺刺激素免疫球蛋白不再升高的患者。因此，应根据患者的临床状态以及有无直肠制剂来决定术后是否经直肠给予甲巯咪唑。
(4)甲状腺危象
接受手术的甲亢患者有甲状腺危象风险，通常是在术中或术后18小时内发生。甲状腺危象的死亡率可高达40% (表 3)。一篇系统评价显示，甲状腺切除术后的甲状腺危象风险为0-14%[27]。
05
总结与推荐
●术前测定TSH–一般人群的甲状腺疾病患病率较高，但我们认为术前内科会诊无需筛查甲状腺疾病。但甲状腺疾病可影响围术期处理，因此可在病史和体格检查提示甲状腺疾病时设法诊断。
我们和其他专家都认为，如果甲状腺疾病患者的病情控制良好、用药剂量稳定并在过去的3-6个月内证实甲状腺功能正常，术前就无需额外检查。但如果患者在使用甲状腺激素且于最后一次检测TSH后出现大幅度体重减轻或增加，则应检测TSH。
●甲减患者接受非甲状腺手术时的方法
•亚临床甲减–即血清TSH升高、T4正常，建议不延迟手术(Grade 2C)。此类患者可行限期或择期手术。
•中度甲减–需行限期手术的中度(显性)甲减患者，建议不推迟手术(Grade 2C)，但应准备好应对轻微的围术期并发症。此类患者应在确诊后尽快开始甲状腺激素治疗。一般而言，年轻患者的T4初始剂量接近全剂量(1.6μg/kg)，而中老年患者或心肺疾病患者的初始剂量为25-50μg/d、每2-6周加量1次。
而择期手术评估发现中度甲减时建议推迟手术，直至甲状腺功能恢复正常(Grade 2C)。
•重度甲减–即发生黏液性水肿昏迷、严重的慢性甲减临床症状(如，神志改变、心包积液或心力衰竭)，或者总T4或游离T4水平非常低(如，总T4低于1.0μg/dL，游离T4低于0.5ng/dL)，应在治疗甲减后再行手术。须行急诊手术的重度甲减患者应在确诊后尽快接受治疗。黏液性水肿昏迷患者必须接受急诊手术时，建议同时给予T3和T4，而不是单用T4(Grade 2C)。
自身免疫介导的原发性甲减患者可能伴有原发性肾上腺皮质功能减退症。此外，中枢性甲减患者可能伴有垂体功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退症。重度甲减患者需行急诊手术时，如果不确定垂体-肾上腺皮质轴的状态且很可能存在缺陷，应给予应激剂量的类固醇，直至确定功能完好。若临床情况允许，应在使用类固醇前行替可克肽刺激试验。
●住院/危重患者疑似甲减的处理方法–如果对危重患者的甲减诊断存疑(因为这类患者的甲状腺功能很难评估)、但不能推迟手术，则在有临床证据提示中度至重度甲减时(如，心动过缓和低体温，伴有精神活动迟缓、颜面浮肿、有甲状腺疾病的疑似个人史或明显家族史，或下丘脑或垂体疾病或脑照射个人史)，我们会在术前和围术期给予甲状腺激素替代治疗。无疑似黏液性水肿昏迷时，应慎用激素替代治疗，初始剂量应约为预期T4全剂量的一半，即年轻患者使用0.8μg/kg，中老年患者或心肺疾病患者使用25-50μg/d。
●甲亢患者接受非甲状腺手术时的方法
•亚临床甲亢–根据我们的经验，亚临床甲亢患者(TSH低、游离T4和T3正常)通常能接受择期或限期手术。只要没有禁忌证，我们就会在术前为50岁以上患者或存在心血管疾病的较年轻患者使用β受体阻滞剂，并在甲状腺功能恢复后逐渐减停。
•显性甲亢
-择期手术–显性甲亢未经治疗或控制不佳时，手术等急性事件可能会诱发危及生命的甲状腺危象。因此，我们建议新诊断出显性甲亢的患者推迟手术，直到充分控制甲状腺疾病(游离T4和T3正常)，通常需要3-8周(Grade 2C)。
-限期手术–如果显性甲亢患者的手术不能延期，则应尽快开始术前甲亢治疗。
●限期手术的术前准备
•β受体阻滞剂–若无禁忌证，推荐使用β受体阻滞剂(Grade 1B)，一般是25-50mg/d的阿替洛尔，按需增加剂量，将脉率维持在80次/分以下。应持续使用β受体阻滞剂，直至甲状腺疾病得到控制。可通过静脉普萘洛尔控制术中发热、高血压和心动过速，剂量为0.5-1mg、给药时间10分钟，此后每几个小时给予1-2mg、给药时间10分钟
•硫脲类药物–此外，若确诊甲亢病因是Graves病或毒性腺瘤/多结节性甲状腺肿(MNG)，建议开始使用硫脲类药物治疗(Grade 2B)，以控制术后甲亢。除了早期妊娠阶段，甲巯咪唑(一次10mg、一日2-3次，或一次20-30mg、一日1次)通常优于丙硫氧嘧啶(PTU)，因为前者的作用时间更长(可一日给药1次)且毒性更低。
•重度甲亢的碘化钾治疗–如果甲亢严重且急需手术，建议在给予硫脲类药物1小时后加用碘化钾溶液(Grade 2B)(SSKI，一次1-5滴、一日3次)。碘剂应谨慎使用。在碘充足的地区，碘剂不会加重Graves病引起的甲亢，但如果不能持续(最好是分次)给予硫脲类药物，碘剂就有可能加重毒性腺瘤或毒性MNG患者的甲亢。患者不能持续口服硫脲类药物时，可经直肠给药。
•不能耐受硫脲类药物–如果Graves甲亢患者对硫脲类药物过敏或不能耐受，可联合使用β受体阻滞剂和碘进行术前准备；如果甲亢比较严重，可加用皮质类固醇和考来烯胺。如果毒性腺瘤/MNG患者对硫脲类药物过敏或不耐受，应单用β受体阻滞剂，因为碘剂有可能加重甲亢。
06
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