珍稀动物保护日
珍爱动物 人人有责
珍稀动物保护日
珍爱动物 人人有责
微信号：135editor
新浪微博：@135编辑器
冬日微醺
微 信 号：135editor
新浪微博：@135编辑器
微信号：135editor
新浪微博：@135编辑器
硬膜外分娩镇痛致硬脊膜穿破后头痛及颅内积气一例
陈雯 裴丽坚 王燕 申乐
中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院麻醉科
通信作者：裴丽坚
Email: hazelbeijing@vip.163.com
产妇，40岁，160 cm，72 kg，因“宫内孕39＋6周”待产入院。既往高血压病史4～5年，药物控制可；2017年足月阴道分娩一女婴；乙型肝炎病毒携带者。查体示宫底剑下3指，无压痛，无应激试验（nonstress test， NST）反应型，胎心率基线140次/分，变异及加速可，无减速，未描及宫缩。胎儿彩超：头位，双顶径9.3 cm，胎盘前壁，下缘位置不低，羊水指数15.7 cm，脐带绕颈1周，母体子宫多发肌瘤。凝血及血小板正常。入院诊断：慢性高血压合并妊娠；宫内孕39＋6周、头位未产；高龄经产；子宫多发肌瘤；慢性乙型肝炎病毒感染。入院后地诺前列酮栓促宫颈成熟+缩宫素静滴引产3 d，人工破膜后出现规律宫缩。临产后1 h 30 min宫颈口开3指，麻醉科医师到场实施硬膜外分娩镇痛，产妇左侧卧位，采用17 G Tuohy穿刺针及低阻力塑料注射器（1～2 ml空气），在L2-3水平行直入式硬膜外穿刺，穿刺过程困难，3～4次穿刺失败后换为L3-4间隙后成功观察到阻力消失（loss of resistance， LOR），确认硬膜外针到达硬膜外腔，整个过程中并未观察到脑脊液流出，顺利置入硬膜外导管并予0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼持续镇痛。镇痛效果满意，3 h 20 min后以左枕前位阴道分娩一男婴，1、5 min Apgar评分10分，产程顺利，安返病房。分娩1 h后，拔除硬膜外导管，穿刺部位无渗血、渗液，未留置镇痛泵。
产后第1天产妇出现头顶部和双侧眼眶部的持续性胀痛，无法下床行走，VAS疼痛评分7～8分，坐位和站立位时疼痛明显，平卧可缓解。产后第2天头颅CT提示左侧额叶脑表面可见多发小圆形气泡影（图1）。考虑为低颅压性头痛、颅内积气相关性头痛，与硬膜外穿刺操作造成的硬脊膜穿破高度相关。神经内科会诊建议以保守治疗为主，包括卧床休息、口服或静脉补液以及口服镇痛药治疗。产后第5天头痛明显缓解，坐位VAS疼痛评分0～1分，不影响日常活动。产后第6天产妇头痛完全缓解，可正常行走，予出院门诊随访，随访无特殊。
讨论颅内积气是椎管内麻醉的罕见并发症，是由穿刺过程中空气意外进入蛛网膜下腔或硬膜下腔隙所造成［1］，常见于外伤和神经外科相关操作后的患者。临床症状包括头痛、恶心、呕吐、眩晕、抽搐等，严重时可表现为空间占位性病变或颅内压升高，甚至会造成心血管系统并发症。临床症状的严重程度取决于颅内积气的分布和体积［1］，严重时可危及生命。颅内积气多采取保守治疗，方法包括半坐卧位头高30°、避免Valsalva动作（如咳嗽和打喷嚏）、镇痛药以及渗透性利尿药治疗［2］。另外，100%氧气（正常压力）吸入治疗可以加速颅内积气的吸收［2］。对于因颅内积气造成高颅内压并引起严重临床并发症的患者，可采用针尖穿刺吸引、钻孔引流、颅骨切开术、脑室切开引流术或硬脑膜缺损修补术。既往产妇因硬膜外穿刺造成颅内积气的病例报道［1，3-7］，多数以双侧额部疼痛为主要表现，严重时合并强直痉挛甚至呼吸困难、血压降低，治疗上采用静脉补液、氧疗及镇痛药，病程持续6～7 d。以LOR法为基础的硬膜外穿刺，如以空气为注射介质的空气阻力消失（loss of resistance to air， LORA）法会增加颅内积气的风险，当发生硬脊膜意外穿破时尤为明显。因此，硬膜外穿刺操作中尽可能减少注射器中的空气量，推荐LOR法用生理盐水代替空气，从而降低颅内积气的发生风险。
临床上有两种方法可以鉴别穿刺针是否到达硬膜外腔：悬滴法和LOR法。由于低阻力注射器的普及，目前大多数麻醉科医师倾向于使用LOR法，但使用空气还是生理盐水来判断LOR，目前仍然存在争议［8］。本例产妇硬膜外穿刺使用的是低阻力注射器，以LORA判断硬膜外针的位置，穿刺困难且多次穿刺尝试，提示潜在的硬脊膜穿破及空气进入到蛛网膜下腔或硬膜下腔隙的风险。对于困难穿刺的患者，尤其是初学操作者，应尽量避免使用以空气为介质的LOR法，如果穿刺过程中明确发生硬脊膜穿破，绝对避免注射空气。另外，一种新型的基于弹簧压力控制的阻力消失注射器，在硬膜外穿刺过程中起到重要的作用［9］，可减少潜在的硬脊膜穿破的可能，从而减少颅内积气的发生。
孕产妇剖宫产椎管内麻醉和分娩镇痛后出现的头痛，需要临床医师进行鉴别诊断，以明确头痛病因。最常见的原因是硬脊膜破裂、脑脊液漏出、颅内压降低造成的，临床上称为硬脊膜穿破后头痛（postdural puncture headache， PDPH）［10］。硬膜外穿刺操作过程中可见脑脊液流出，即可以作为诊断依据。PDPH通常是体位性的，即在直立时加重，平卧时减轻，并可能伴有颈部僵硬、畏光、恶心或主观听觉症状。而颅内积气所引起的头痛往往是高颅压引起的，可伴有恶心、呕吐、抽搐，擤鼻或打喷嚏时症状加重［2］。若操作中注射空气判断LOR或多次穿刺尝试注射空气，如患者术后出现头痛及高颅压症状时应考虑颅内积气。本例产妇硬膜外穿刺使用的LORA法，穿刺困难且多次穿刺尝试，提示潜在的硬脊膜穿破及空气进入到蛛网膜下腔或硬膜下腔隙的风险，产妇产后第1天出现的持续性头顶部和双侧眼眶部的持续性胀痛，结合头颅CT颅内积气的位置，不能排除颅内积气相关性头痛。同时，坐位和站立位时头痛明显，平卧可缓解，亦高度怀疑硬脊膜穿破后低颅压相关性头痛，这也与神经内科专科医师会诊相一致。本例产妇颅内积气较轻，采用保守治疗1周后缓解。此外，妊娠和产褥期属于颅内静脉窦血栓的高危因素，其临床表现包括头痛、颅内高压并可伴随局灶性神经功能障碍、癫痫发作、意识模糊、意识改变或昏迷。若结合临床表现以及操作过程无法确定头痛的原因，则需要进一步行头颅影像学明确原因从而针对性治疗。
综上所述，椎管内麻醉后头痛病例不少见，颅内积气应当作为鉴别诊断之一。根据患者的临床表现和体征进行鉴别诊断，确定病因并采取针对性的治疗措施尤为关键。此外，在硬膜外阻滞操作中，如使用LOR法并注射空气应尽量减少空气含量，或注射生理盐水判断阻力消失以减少颅内积气的发生。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.05.022
热门跟贴