导语
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低分子肝素在临床应用过程中，常导致注射部位出现瘀斑、硬结、皮下血肿等不良反应。
患者反馈最多的问题是注射部位出现瘀斑。皮下瘀斑该如何预防？一旦出现大面积皮下瘀斑时我们又该如何应对呢？
规范的操作才能有效预防皮下瘀斑的发生。
01
注射前准备
1.1 注射频率：低分子肝素皮下注射时，每天给药1次与每天给药2次同样安全、有效，建议每天给药1次，以提高患者的注射依从性。（证据等级1）
1.2 注射器的选择：建议使用针头长度为5~6mm的短型固定针，以避免针头过长刺穿血管或误入肌层。（证据等级1）
1.3 注射体位：腹壁注射时，协助患者取屈膝仰卧位，嘱其放松腹部；上臂注射时，协助患者取平卧位或坐位，取坐位时，嘱患者上臂外展，与躯体成90°，放松上臂肌肉。（证据等级1）
1.4 注射部位的选择
1.4.1 腹部皮下组织较厚、注射面积大、药物吸收快、神经纤维较少，是低分子肝素皮下注射的首选部位。在腹部进行皮下注射可降低药物外渗的风险，减轻患者疼痛。
1.4.2 避开有破损、瘀斑、瘢痕、硬结、色素沉着、水肿、溃疡、感染等迹象的部位。
1.4.3 腹部注射区域：以脐为中心向左右各延伸10cm，避开脐周2cm范围内。
1.4.4 避免在同一部位重复注射，2个注射点的距离至少为2cm或一横指，以预防低分子肝素聚集产生血肿或皮下脂肪积聚产生硬结。
1.4.5 建议有规律地轮换注射部位，推荐使用表盘轮换法，按顺时针、对角线轮换注射点，以减少药物聚集，减轻疼痛，预防瘢痕形成、组织硬化。（证据等级1）
02
注射中规范
2.1 建议采用预充式针剂或“气锁”技术注射，即针筒内保留少量空气，注射前不排气，针尖朝下，将针筒内的空气轻弹至药液上方，然后进行注射，以保证低分子肝素的注射剂量准确，且注入皮下的少量空气可形成“气锁”结构，能有效预防药物溢出或外渗。（证据等级2）
2.2 推荐使用捏皮技术注射，即左手拇指、示指相距5～6cm，提捏患者皮肤成一皱褶，将皮肤褶皱从下方的肌肉层拉起，整个注射过程中，均应保持皮肤褶皱不放松。（证据等级2）
2.3进针角度：右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。（证据等级2）
2.4 因注射时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，抽回血操作困难，且容易导致针尖移位，加重组织损伤，故注射前不宜抽回血。（证据等级2）
2.5 注射速度：推荐皮下慢速注射低分子肝素，持续匀速注射时间≥20s，以缓解注射点疼痛、促进药物吸收，减少皮下出血和硬结的发生。（证据等级5）
03
注射后处置
3.1 拔针后无需按压，但若注射点有出血或渗液，应以穿刺点为中心，垂直向下按压3～5min。（证据等级1）
3.2 为避免药物渗漏，拔针后禁热敷、理疗、按摩等。（证据等级1）
3.3 建议皮下注射低分子肝素前后，对注射部位冷敷3~5min，通过冷敷可收缩小动脉，减少血流量，降低毛细血管通透性和代谢速度，预防瘀斑，减轻疼痛。（证据等级1）
以上内容摘取自《低分子肝素皮下注射操作的最佳证据总结》。
皮下瘀斑的处理
在积极预防之后，仍有皮下瘀斑形成，如瘀斑面积小于2cm×2cm，无需处理，3～5天可以自行消散；如瘀斑面积大于2cm×3cm，在医生指导下采取相应的措施，及时处理。
50%硫酸镁湿敷法：医用纱布在50%硫酸镁溶液中浸湿后（以湿润不滴药液为宜）湿敷于瘀斑处，用保鲜膜将纱布覆盖，避免水分蒸发过快，湿敷持续20分钟/次，3次/天。
多磺酸黏多糖乳膏可阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收，在瘀斑处外涂乳膏2~3克/次，并轻柔按摩涂擦3~5min，每天2次，直到瘀斑消退。
水胶体敷料法：在瘀斑处贴上水胶体敷料，大小以超出瘀斑和硬结周围1cm为宜。贴覆后一般不需反复更换，如果敷贴四周出现卷曲翘边或被汗液浸湿变为乳白色时需及时更换。
热敷法：国外有研究表明：注射后72h对皮下瘀斑及血肿部位给予40～42 ℃热毛巾热敷，可以促进淤伤及血肿的恢复。
其他方法 另有文献推荐：采用新鲜芦荟叶联合50%硫酸镁湿敷法交替使用、土豆片敷法的方式也可以对皮下瘀斑、硬结起到促进消散的作用。
小贴士
①新鲜芦荟叶联合50%硫酸镁湿敷法：芦荟叶洗净剖开，肉面湿敷于瘀斑处胶布固定，30min/次，3次/天，间隔10min，再予50%硫酸镁湿敷，交替进行；
② 土豆片敷法：新鲜土豆洗净切成薄片，轻敷于瘀斑或硬结部位，用保鲜膜覆盖，并用纱布固定，定时更换，每日5~6次。
除此之外，《抗凝剂皮下注射技术临床实践指南2024》也对低分子肝素钠皮下注射其他不良反应及处理对策给出了相关的推荐意见，具体如下。
01
疼痛
医用皮肤消毒剂消毒并完全待干后再注射；
皮下注射时避开毛囊根部；
针头距离皮肤高度适中，以腕部力量穿刺，进针轻、稳、准；
注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时，应检查和评价注射方法是否得当；
局部冷敷可降低注射后的疼痛强度、瘀斑发生率和程度；
儿童患者应倡导1～2名家长陪同，指导家长在注射过程中配合引导患儿注意力转移。
02
漏液
推注药液前确保空气完全在药液上方，药液推注完毕将预留空气推入注射器乳头以排出残余药液，针头停留10s后快速拔出；
拔针后如发现皮肤渗液，则需局部压迫3～5min。
03
过敏
注射前充分评估患者过敏史，存在肝素类药物过敏或肝素诱导的血小板减少症病史者禁用；
注射后发生肝素诱导的血小板减少症患者，可遵医嘱选择阿加曲班等非肝素类抗凝药物，需停用低分子肝素并选择替代抗凝用药；
皮疹瘙痒明显者，可遵医嘱局部外用糖皮质激素类药物；
退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成分，注射部位外贴应用可在降低局部皮温、减慢神经传导速率的同时，发挥止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。
03
弯针、断针
安慰患者，保持原有体位，防止断针向肌肉或深部组织陷入；
禁忌情急之下抠取、夹挤，避免造成局部组织红肿、破溃，加重取针难度和局部组织感染，甚至导致断端针头游走、移位；
断针部分显露于皮肤外，护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出；
断端与皮肤相平，断面可见，可用左手拇指、示指垂直向下，按压断针周围皮肤使之下陷，使针头断面露出皮肤，右手持无菌镊子将其拔出；
断端完全没于皮下或肌层，立即通知医生，协助在X线定位下，局部切开取出。
参考文献：
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[2]蓝建珍,童赟,李英文,戴英德.采用芦荟联合硫酸镁湿敷治疗低分子肝素钙皮下注射致皮下瘀斑效果观察[J].医学信息（上旬刊）,2011,24(6):3395-3396.
[3]邵雅丹,高欢,吴桂琴.喜辽妥治疗低分子肝素所致皮下瘀斑、硬结的效果观察及护理[J].临床护理研究,2023,32(4):88-89,92.
[4]谢利群,聂娜.1例肺栓塞患者皮下注射低分子肝素钠所致皮下出血及硬结的护理[J].当代护士（下旬刊）,2020,27(2):145-146.
[5]柏赟,张园园,张敏,陈晓青.水胶体对关节置换术后低分子肝素钠注射致皮下淤血患者淤血消退和疼痛的护理效果[J].特别健康,2021,(12):183-184.
[6]宋青青,罗方伶,唐倩,黄娟,谢鑑辉,顾莺,罗听薇,朱丽辉.低分子肝素皮下注射操作的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2023,58(2):232-237.
来 源 / 山大二院护理
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