案例回顾
73岁的徐奶奶因「左侧肢体无力8年，加重15天」入院，诊断为脑梗死、肺部感染、2型糖尿病、高血压、冠心病、左腓骨骨折。
治疗过程中，接受依诺肝素钠抗凝治疗，但在入院18日后出现凝血功能障碍，其凝血酶原时间（PT）由13.6秒骤增至33.26秒。
次日凌晨，拔针7小时后，右手背出现迟发性血肿。
起初肿块大小约3 cm*4cm，高出皮肤表面1cm；
皮肤苍白，皮温触之正常，表皮无破损、无红肿；
无脓性分泌物，肿块边界清楚，活动度差，触之质韧；
轻微压痛，未触及明显波动感及搏动感。
处理：停抗凝治疗，给红光照射等理疗。
图一：血肿形成
2日后患者血肿较前加重，表皮发红，面积约5cm*5cm，给局部血肿穿刺引流，局部加压包扎。
图二：血肿形成 2 日
5日后患者右手背皮肤破溃，4cm*4cm 创面部分发黑坏死，少许淡黄渗液，给填塞纱布引流，外用莫匹罗星及人表皮生长因子凝胶续蜡疗、红外线理疗，整整一个多月才使创面愈合。
图三：血肿形成5日
图四：血肿形成22日
图五：血肿形成后第40日
患者及家属都极为不解：「明明已经按压了20分钟，拔针时也无出血，怎么拔针第二天才发肿？」
迟发性血肿
要想解答患者及家属的疑惑，我们要先分析一下患者的情况。
临床操作改进建议
1、目前临床上，护理评估多集中在穿刺前患者的静态情况，但忽视了凝血功能的动态波动。
笔者建议：穿刺前查看患者凝血指标，必要时复检。
普通患者按压≥5 分钟，抗凝治疗患者≥15 分钟，血小板减少患者≥20 分钟，并观察 30 分钟无渗血后方可离开。
高风险患者应在拔针后每小时巡视穿刺点，避免迟发性血肿的发生。
2、风险标识
在床头卡、输液卡上红笔标注「出血高风险」。
床旁张贴血肿早期征象警示卡，提高护理人员及家属的警觉性。
3、避免「错误按压」
下面，我们来看关于拔针后按压方法的相关研究。
按压方式
1、交换式按压法和非交换式按压法。交换式按压法是指拔针后先由护士按压穿刺点，再交由患者或家属进行按压的方法。
非交换按压法是指护士在拔针的同时指导患者或家属将手掌的小鱼际平轻放在穿刺点上方，护士用手叠放在患者或家属手背上，快速拔针的同时向下稍加力量按压4min 即可。
研究显示，非交换式按压方法可避免交换式按压时压力不足或移位导致出血，有助于减少出血。
2、拔针按压法。先拔针后按压法，是指护士用一只手在针头上方放置一块无菌小方纱布，使其覆盖穿刺部位，用另一只手将针头快速拔出，随即将小方纱用大拇指沿静脉血管方向按住穿刺部位。
先按压后拔针法，是指在拔针前用无菌干棉签对穿刺点上方进行按压，并迅速将针头拔出。按压时间均为 3～5 min。研究显示，采用先拔针后按压法能明显地减轻疼痛、降低皮下淤血发生率。
3、棉签按压法。拔针后用棉签按压穿刺点至不出血。横向按压法是指将棉签与血管方向垂直进行。纵向按压法是使棉签前端超过皮肤穿刺点 1 cm 后按压于皮肤，使皮肤穿刺点和血管穿刺点都能得到按压。研究显示，采用纵向按压法明显减少了皮下出血率。
4、输液贴按压法。输液结束后，保留带有方纱的那条输液贴，拔针后立即按压输液贴上方 1～3 cm 处 3～5 min。此法可以同时按住皮肤和血管壁上两处穿刺点，按压完毕后输液贴还可保护穿刺点，操作简单、方便。
输液贴按压法有拇指按压、小鱼际按压、大鱼际按压、三指按压、四指按压等多种方法。不同方法的按压效果也各有优缺点。
5、长纸质胶带固定包扎按压法。先用无菌干棉签按压穿刺点上方，迅速拔出针头，再用宽1.25cm 长纸质胶带固定无菌干棉签并绕手掌手背包扎1周半，使胶带发挥类似压脉带作用，再让患者用对侧手按压穿刺点上方已包扎的棉签4min。
对于不配合的患者，即使患者没有按压足够的时间，棉签也不会松动，可持续有效地阻断浅表静脉血流，防止出血和皮下淤血发生。类似于话题中站友分享的方法。
按压时间
健康人血小板凝集的时间为2～5min。研究显示，拔针后按压血管4min 左右比较合适。特殊患者按压时间需适当延长，如应用抗凝药物或凝血功能较差的患者应延长按压时间，以 15min 为宜。
按压力度
按压的力度目前尚未统一标准，原则上是以在尽可能避免皮下出血、淤血及血管损伤的前提下，减轻局部疼痛为宜。
研究认为，按压的最佳方法是患者利用自己的手指压力进行按压，也有研究认为拔针后稍微用力按压即可。通常情况下，压力应以皮肤无凹陷为宜，待针尖拔出后再加大压力。
为避免拔针后出现皮下血肿，临床中可灵活选择合适的按压方式、按压时间和按压力度。
提前告知患者风险
高风险患者在操作前，护士应主动告知可能发生的风险，这样既保障了患者知情权，也能建立合理预期，减少护理纠纷。
规范操作≠安全操作，尤其在凝血功能异常、高龄、慢病合并症患者中，更要具备「动态评估—精准干预—持续监测—系统改进」的安全思维。
参考文献
[1] Gorski, L. A., et al. (2021). Infusion Therapy Standards of Practice (8th Edition). *Journal of Infusion Nursing, 44*(1S), S1–S224.
[2] 中华人民共和国卫生部. 静脉治疗护理技术操作规范: WS/T 433-2013[S]. 北京: 中国标准出版社, 2013.
[3] 蔡璐瑶，陈顺利，等. 老年患者皮下静脉输液拔针后按压时间的系统评价. 护理实践与研究，2022，19（15）.
来源丨知护圈
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