今年初，福建省龙岩市长汀县把“智能监测扩面”写进卫生健康工作要点，计划今年底前把智能监测从慢性病患者扩展到高危人群，实现重点对象“应配尽配”智能健康手环。目前，智能监测正在长汀县18个乡镇推开，利用数字技术让家庭医生签约服务更精准。
这场改革的目标是解决家庭医生签约服务“签而不约”、慢性病监测“够不着”等问题。从去年下半年开始，该县以智能监测为切入口，试点推动家庭医生签约服务走向“云端守护”。
作为试点单位，汀州镇社区卫生服务中心率先为独居高龄、血压控制不佳等慢性病患者配发智能健康手环，用于24小时监测佩戴者心率、血压、血氧等生命体征。以此为抓手，该中心建立起三级预警闭环——监测数据轻度偏离，系统自动推送提醒；数据波动明显，医生一小时内电话核实、远程指导；数据出现危急值，系统同步通知签约家庭医生和家属，启动急救流程，并将预警信息发送至长汀县总医院健康医疗大数据中心。
得益于预警闭环的建立，一个个可能发生的意外被悄然化解。住在汀州镇的沈阿婆有多年的心血管病病史。去年冬天的一个深夜，她佩戴的智能健康手环监测到其心率持续走高并突破预警值，自动推送预警信息至其家庭医生。家庭医生立即联系沈阿婆，通过远程指导及时控制其不适症状，随后协助其到社区卫生服务中心作进一步检查。同时，长汀县总医院健康医疗大数据中心工作人员及时跟踪处置情况，直到沈阿婆的疾病风险解除。
随着智能监测和预警机制的建立，采集的心率、血压、血氧数据接入居民电子健康档案，社区卫生服务中心家庭医生拿着手机就能调出签约对象的健康趋势，让随访有抓手、服务更精准。
试点数据让长汀县卫生健康局坚定了全面推广智能监测的决心：汀州镇社区卫生服务中心管理的患者高血压控制率从改革前的67.8%提升到72.3%，主动复诊率从46.2%提升到91.2%。“以前随访，患者说‘还行’，我们就记‘还行’。现在数据摆在那里，该干预的跑不掉。首批智能健康手环发放时还得动员，如今不少居民主动来问能不能申请。”该中心一名家庭医生说。
智能监测和预警机制的建立，也倒逼了考核方式的改革。“过去公卫考核看建档率、随访次数，医生把大量时间花在填表上。现在系统自动抓取监测数据、记录预警处置信息，考核看的是‘血压控制住了没有’‘危急预警响应了没有’‘签约对象满不满意’。”长汀县卫生健康局相关负责人说，“以前月底集中补台账，现在系统自动生成台账。省下了时间，家庭医生能多随访几名重点签约对象了。”
下一步，长汀县将加快乡镇、社区与县级医院数据互通，建立起“基层监测、上级支撑、双向联动”的县域慢性病管理网络。
来源：健康报
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