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（来源：药财社）
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6月9日，国家医保局发布《关于公开发布第十四批智能监管“两库”规则和知识点的公告》，将“药品限适应症”规则中心血管系统药物对应的知识点明细面向社会进行公开。
第十四批“两库”知识点公布
自《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》（以下简称“两库”）发行以来，国家医保局陆续向社会公开其中的规则和知识点。
此次公开的第十四批是与“药品限适应症”规则有关的心血管系统药物的知识点，其中包含43个药物品种，对应1008个医保药品代码。
所谓的“药品限适应症”，指的是在使用医保基金支付药品费用时，购药者的疾病诊断须与所购药品的法定适应症相符。
也就是说，如果患者的诊断症状与“两库”中规定的药品适应症不相符，虽然该药品在医保药品支付目录里，医保也不予报销。
对药店及相关从业人员来说，掌握“两库”知识、弄清医保支付范围和规则非常重要。因此，国家医保局推荐定点药店将智能监管“两库”接入本机构的信息系统中。
当销售的药品与患者诊断症状不相符时，“两库”系统就会自动发出提醒，以此对药店的医保支付行为开展自查自纠，从源头上避免违规。
关注严审药与常见药
第十四批“两库”药品名单包含了降血脂药、降血压药、心力衰竭用药等等。
其中部分药品在使用医保支付时存在违规风险，值得药店关注：
一是对适应症即医保支付范围限定严格的药品。如瑞舒伐他汀依折麦布片(I)，“两库”规定的适应症限制为：“1. 他汀类药物单药治疗LDL-C无法达标的成人原发性(杂合子型家族性或非家族性)高胆固醇血症或混合性高脂血症患者；2. 降低纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)患者的TC和LDL-C水平。”
不仅直指具体病症，还限定了患者的治疗史，有多重前置条件。
这类复杂的药品限适应症和支付规则，要求药店药师具有较高专业素质，并谨慎审方售药。
二是常见于药店货架的药品，包括阿利沙坦酯片、沙库巴曲缬沙坦钠片、多磺酸粘多糖乳膏等。
虽然这些药品的适应症限定相对明确和宽松，如阿利沙坦酯片限“轻、中度原发性高血压”使用，但它们销售量大、客群更广，在使用医保支付时也容易误触规则红线，同样需要多加注意。
严管治疗史与创新药准入
“药品限适应症”是“两库”核心规则之一，此前国家医保局公布的第十二批、第十三批“两库”知识点，都和“药品限适应症”规则密切相关：第十二批聚焦消化道和代谢方面药物，名单包含57种药品、对应633个代码；第十三批覆盖血液和造血器官药品，名单中有66种药品、对应1296个代码。
最新发布的第十四批知识点，延续了第十二批、十三批知识点的特点，对“药品限适应症”规则的适用范围和相应知识点进行扩展完善。
但这批知识点也有和此前两批不同的地方：
一是对治疗史的完整性和病程证据要求更高。在这批知识点中，很多药品的适应症都对前期治疗史、治疗进程及治疗效果有具体要求。
二是在第十四批的药品名单中，纳入了近年新进医保的高值创新药，如非奈利酮片、玛伐凯泰胶囊等，一方面展示了对创新药研发上市的鼓励与支持，另一方面也体现出有关部门对创新药规范销售、使用的重视。
来源 | 药招会
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