放射治疗——肿瘤治疗的利器（五十四）
上期我们聊到原发性肝细胞肝癌伴下腔静脉癌栓形成多程治疗后下腔静脉癌栓能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题，今天我们来聊聊鼻咽癌放化疗后甲状腺右后侧、气管右后侧淋巴结转移病灶能不能用图像引导体部伽玛刀治疗（附图像引导体部伽玛刀治疗各个部位转移病灶的治疗计划图）。
我们看看下面的病例。
患者男，49岁，诊断：鼻咽癌放化疗后甲状腺右后侧、气管右后侧淋巴结转移。
患者曾于2022年12月针对右侧咽旁淋巴结行图像引导体部伽玛刀治疗。280cG/次，治疗7次后重新定位，调整治疗计划，再行7次治疗（下图）。
2023年4月针对纵隔淋巴结转移病灶行图像引导体部伽玛刀治疗，300cGy/次，7次后重新定位，调整治疗计划，再行7次（下图）。
2024年12月针对喉前转移病灶行图像引导体部伽玛刀治疗，260cGy/次，治疗9次后重新定位，调整治疗计划，再行9次治疗（下图）。
2026年5月11日至6月1日开始针对甲状腺右后侧、气管右后侧淋巴结转移病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。
2026年5月11日用真空负压袋和面膜固定患者，采用仰卧位。 CT定位（因患者对造影剂过敏未做增强）获取计划用CT影像数据。在安装有治疗计划系统（TPS）的专用电脑上制定治疗计划。自动提取皮肤轮廓，手动勾画肿瘤GTV1以及食管、脊髓等肿瘤周围危及器官，由GTV1适当外扩外扩3毫米生成PGTV1，靠近食管和气管处适当修回。
布靶点，调节每个靶点的权重，使50%等剂量曲线尽可能和靶区外形相似。以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量240cGy,每天一次，周一到周五治疗，共8次。
第一阶段治疗计划，从外到内:紫色、红色、深黄色、浅黄色、藤黄色分别对应45%、50%、55%、60%、65%等剂量曲线。因患者既往有放疗史，故保证疗效的时候，尽可能避开气管、食管，以便减轻患者的副作用
2026年5月21日，治疗8次后，开始第二阶段治疗。重新CT定位获取计划用CT影像数据，靶区勾画方法、靶点布局、治疗处方剂量同第一阶段。
后又在第二阶段定位CT影像上重新制定治疗计划，布靶点，以50%等剂量曲线为处方剂量线，300cGy/次，3次，每天一次，周一到周五治疗（重新布靶点的目的是为了避免高剂量区域落在同一个部位的食管和气管壁上）。
以下为第一阶段治疗计划图
本计划共用靶点12个，其中直径为30毫米准直器靶点9个，直径为10毫米准直器靶点3个（为了避开气管和食管）
剂量体积直方图：当以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次剂量240cGy、8次1920cGy时，食管最大剂量为2110.77cGy,脊髓最大剂量为1058cGy
以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次剂量240cGy时，每个靶点每次治疗时间（秒）
当每次240cGy、8次1920cGy时，中心最大剂量可达3840cGy。
截止本文成稿时，病人尚在治疗过程中，后续将进行随访观察，评估治疗效果。
好了，今天就聊到这里，期待下次再会。
作者：李崇国
作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院
审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员
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