为进一步深化医保基金管理突出问题整治，2026年以来，市医保局联合市卫健、市市场监管等部门，开展定点医药机构违法违规使用医保基金“大排查、大曝光、大整治”专项行动，持续净化医保基金使用环境。为强化警示教育，现将专项行动中发现的3起典型案例予以公布。
案例一：四川蓉沁大药房有限公司传输虚假数据、为有组织诱导异地参保人冒名购药套取医保个人账户资金提供便利案
2026年6月，金牛区医保局在现场检查四川蓉沁大药房有限公司时，通过调取营业值班表、电话回访购药人、询问药店工作人员、核查药店“掌店易”销售系统数据、比对疑点数据涉及药品“鹿血晶”随货同行单与采购发票、盘点药品进销存台账等方式，发现该药店提供虚假资料、传输虚假医保数据，且无法提供或恢复视频监控。经进一步调查，查实该药店与中介机构串通，为异地参保人套取个人账户医保资金提供接洽、组织参保人员、收集医保凭证、代为买卖药品等违规中间服务，造成医保基金损失。金牛区医保局对该药店先行作出约谈、解除医保协议的处理，同时对相关责任人医保支付资格记12分。涉及的违法违规资金正在联合异地人员参保地开展协查追回。
以案释法
定点零售药店应当严守数据真实底线，严禁诱导冒名购药、虚开单据或传输虚假数据，也应按规定留存监控视频，确保销售事实可追溯。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十七条、第三十八条、第四十条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第三十六条、第三十九条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定。金牛区医保局依据上述政策规定和成都市医保服务协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例二：龙泉驿区十陵街办恒辉药店违反进销存比率要求案
2026年5月，龙泉驿区医保局在现场检查龙泉驿区十陵街办恒辉药店时，通过核验进货票据、销售单据、医保结算数据等，发现部分药品购进、销售、库存数量系统数据不一致。经进一步调查，查实该药店益气养血口服液进销存比率为54.93%、覆盆子进销存比率为31.38%，存在违反药品进销存管理约定的行为。龙泉驿区医保局对该药店作出暂停拨付医保费用、追回违规资金、支付违约金、解除医保服务协议的处理，同时对相关责任人医保支付资格记11分、暂停医保支付资格6个月。
以案释法
定点零售药店应当自觉规范医保服务行为，严格落实药品进销存台账管理，如实登记药械采购、销售、库存数据，确保进销存数据匹配、符合协议要求。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十七条、第三十八条、第三十九条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第十九条、第三十六条、第三十九条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定。龙泉驿区医保局依据上述政策规定和成都市医保服务协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例三：都江堰一心大药房有限公司违规将非医保商品串换为医保药品案
2026年5月，都江堰市医保局现场检查都江堰一心大药房有限公司时，通过数据比对，发现该药店上传的医保结算数据明细与药店销售系统数据明细不一致。经调取监控视频、深入问询工作人员，查实该药店将酸梅汤串换为三伏贴，并使用参保人医保个人账户资金结算，存在串换医保目录内药品行为。都江堰市医保局对该药店作出约谈、追回违规金额、支付违约金、解除医保服务协议的处理，同时对相关责任人医保支付资格记11分、暂停医保支付资格6个月。
以案释法
定点零售药店应当遵守政策法规，依法诚信经营，明晰违规红线，不得串换医保目录内药品进行结算。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十七条、第二十一条、第三十八条、第四十条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第三十九条、第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定。都江堰市医保局依据上述政策规定和成都市医保服务协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。下一步，市医保局与卫健、市场监管部门联动协作，强化智能监管和大数据赋能，深入推进“大排查、大曝光、大整治”专项行动，重拳打击各类侵害医保基金安全的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线，切实守护好人民群众的每一分“保命钱”。
幸福成都，医保守护！维护医保基金安全，人人有责！参保群众要增强自我防范意识，发现违法违规使用医保基金问题及时举报（成都市打击欺诈骗保举报电话：028-87706234），举报内容一经查实将给予最低200元、最高20万元的奖励。
（成都发布）
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