签了知情同意书也没用？贵州高院这份指引，每个医生都应该看看丨医眼看法|医方|医生|医眼看法|同意书|患方

临床医护人员的法律必修课

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

2025年，贵州省高级人民法院发布了《医疗损害责任纠纷疑难问题审理指引》（以下简称《指引》），共37条，针对医疗损害责任纠纷案件中长期存在的争议问题作出了系统、明确的司法回应。

这份面向法官的司法文件，能够为临床医务人员带来哪些启示？

病历问题：从“瑕疵”到“伪造”的法律后果分级

病历是医疗纠纷案件解决的重要证据材料，《指引》对病历问题作出了精细化规定，核心要点包括：

1.伪造、篡改病历的严重后果：若病历被伪造、篡改、销毁，导致无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间的因果关系，由造成该后果的一方承担举证不能的法律后果。这意味着，一旦医方被认定篡改病历，极有可能直接败诉。

2.病历矛盾的举证责任倒置：病历内容存在明显矛盾或错误时，由保存或控制病历的一方（通常为医方）作出合理解释，否则作不利于医方的解释。

3.区分形式瑕疵与实质问题：错别字、页码错误、格式不规范等形式瑕疵，不影响将病历作为鉴定材料；但瑕疵部分不能作为鉴定依据。

4.电子病历的真实性推定：若医疗机构使用的电子病历系统达到国家标准，并能提供完整操作日志、CA证书、可靠时间戳，则推定电子病历真实。患者主张篡改的，须提供初步证据。

5.封存、复印不当的后果：因医疗机构封存、复印病历不当，导致无法判断病历真实性、无法鉴定的，不利后果由医疗机构承担。

【案例】患者结肠癌术后感染死亡，患方认为医方是否存在延误诊断吻合口漏的过错，但医方提供的电子病程记录中，术后第1至3天的记录内容完整、逻辑通顺。患方要求对电子病历真实性进行鉴定，调取后台数据后发现，时间戳显示术后3天病程记录均系在术后第5天（即再次手术后第1天）集中补充录入，而原始当天的记录极为简略，仅有“体温高，对症处理”几个字。

鉴定意见认为，电子病历系统的修改方式不符合规范要求。规范要求修改时应保留原记录清晰可辨，并显示修改时间、修改人。本案中，原始记录被完全覆盖且无法恢复，不属于“允许的补记或修改”，而属于“实质性篡改”。关键诊疗信息（术后第2天患者腹痛加重、腹肌紧张等体征）仅出现在补录的记录中，无法证明当时医生已注意到上述变化并采取了相应措施。虽然鉴定机构明确指出依据“原始病历真实记录”而非篡改后记录鉴定医方承担60%~70%责任，法院仍对医方的不诚信行为作出不利认定，判决医方承担70%的赔偿责任。

【提示】病历书写应严格规范，不得伪造、篡改、销毁病历，此为不可触碰的红线。确需修改的，应保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名，禁止使用涂改液或完全覆盖。电子病历系统应确保合规：达到国家标准，保留完整的操作日志、CA证书、时间戳。若病历中出现时间矛盾、记录不一致，应在病程记录或说明中作出合理解释，切勿待至诉讼阶段方才解释。

尸检问题：一项常被忽视但至关重要的程序

关于尸检问题，《指引》给出了以下核心要点：

1.医方的告知义务：患者在医院死亡后，若死因不明或医患双方对死因存有异议，医疗机构应当向死者近亲属告知尸检有关事项，征得同意并签字后方可进行。

2.未告知的后果：医疗机构未告知尸检，导致无法查明死亡原因，进而无法认定因果关系或过错的，医疗机构承担不利法律后果。

3.患方拒绝的后果：医方已告知，但患方拒绝尸检，导致无法鉴定的，患方承担不利后果。

4.超期仍可尸检：即使超过《医疗事故处理条例》规定的尸检时限，若尸体保存状况良好，鉴定机构认为具备尸检条件的，仍应当启动尸检。

【建议】临床工作中，尸检告知须留痕。患者死亡后，若死因不明或存在争议，均应主动向家属说明尸检的目的、时限（通常不超过7天）、对查明死因的重要性及拒绝尸检可能带来的法律后果。家属明确拒绝尸检的，也需在相关文书上签字确认，并记录拒绝理由。即使超过常规尸检期限，若尸体保存状况良好且鉴定机构认为具备尸检条件，仍应启动尸检程序。

知情同意与告知义务：超越“签字”的实质要求

《指引》关于“知情同意”的核心观点包括：

1.独立责任：即便鉴定意见认为医方未履行告知义务与损害后果之间不存在因果关系，医方仍可能需要承担民事责任，包括赔礼道歉、赔偿相关医疗费损失等。

2.侵害身体权的情形：在未保障患者知情同意权的情况下，对患者实施器官切除等手术治疗，即使手术本身符合诊疗规范，也可能构成侵害患者身体权，需承担人身损害赔偿责任。

3.知情同意的限制情形：患者的拒绝或放弃；基于公共利益的强制治疗（传染病、严重精神障碍、吸毒人员强制治疗）；医务人员说明义务的自由裁量行为。

【案例】一位患者因良性甲状腺结节接受手术，术中医生发现另一侧甲状腺也存在结节，未经患者同意一并切除。术后患者需终身服用甲状腺素，即使切除符合医学指征，但因未取得同意，医院可能被认定侵害患者身体权。

【建议】在诊疗过程中，对于疾病存在多种治疗路径的，必须向患者说明不同方案的利弊，不得仅推荐自己擅长的方案。任何器官切除（包括阑尾、胆囊、甲状腺等）均应明确告知并取得书面同意，术中扩大切除范围需再次取得同意（危及生命的紧急情况除外）。不宜仅凭格式化知情同意书，建议在病程记录中记载沟通要点，尤其是患者拒绝某项检查或治疗时。仅在法律明确规定的情形下（如传染病、严重精神障碍），才能启动强制治疗，并做好记录。

责任认定：多种特殊情形的风险边界

对于某些特殊情形，《指引》也给出了核心观点：

1.患者不配合的处理（第10条）：患者拒不配合诊疗导致损害的，患者自行承担责任。但若医疗机构也存在过错，应承担相应赔偿责任，并非完全免责。

2.医疗意外（第11条）：因患者病情异常或体质特殊，限于当时医疗水平难以诊疗而发生意外的，医方可免责，但医方需承担举证责任。

3.合作医疗的责任（第12条）：两家医疗机构存在合作关系的，对外承担连带责任。邀请外院医务人员会诊，因受邀人员过错造成损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。

4.违规提供病历的连带责任（第13条）：行为人违规调取患者病历，医疗机构违法提供的，构成共同侵害患者隐私权和个人信息权益，承担连带责任。

【案例】患者不配合时医方仍可能承担责任。例如，一位糖尿病患者拒绝胰岛素治疗，要求仅使用口服药，医生反复告知风险无效后，在病历中记录了拒绝情况。后患者出现糖尿病酮症酸中毒，患者自行承担主要责任，但若医生明知患者血糖极高仍未采取任何干预措施（如建议住院、联系家属），医方也可能被认定存在一定过错。

【建议】在诊疗过程中，患者不配合时应予以记录，详细记载告知内容、患者拒绝的具体表述及医方的建议，必要时请家属签字。患者发生意外，医方主张医疗意外免责的，需提供充分的医学依据，证明该意外确属难以预料和防范。合作协议中各医疗机构之间应明确各方权利义务，但对外患者有权向任何一方主张赔偿。任何第三方（包括保险公司、公安机关、律师）调取患者病历，均须有患者授权或法律依据，不得擅自提供。

给临床医护人员的4点建议

民法、刑法、行政法均适用于医疗损害纠纷的解决。当医生不仅要懂医学专业的“规范”，还要懂法律领域的“规矩”。

1.病历是核心防线：病历不仅是医疗记录，更是法律证据；规范书写、按时完成、规范修改、安全存储；电子病历须确保系统合规、日志完整。

2.沟通是最好的预防：知情同意不是签个字，而是实质性沟通；替代方案、特殊风险、医生经验水平，均应告知；每一次重要沟通，都应在病历中留下痕迹。

3.程序正义不可忽视：尸检告知、病历封存、鉴定配合，这些程序性事项往往决定实体结果；切勿因“麻烦”而省略关键程序。

4.遇事不慌，依法应对：发生纠纷后，第一时间保留原始病历，不得擅自修改；配合鉴定、尊重程序，通过法律途径解决。

贵州高院《医疗损害责任纠纷疑难问题审理指引》并非一份专门面向医护人员的文件，但其所体现的司法逻辑，恰恰与高质量临床医疗的核心要求高度一致：尊重患者、规范操作、审慎判断、真实记录。

法律不要求医生“永不犯错”，但要求医生“尽到当时条件下合理的注意义务”。这份注意义务，既是对患者的承诺，也是对自身的保护。

栏目顾问律师

北京觅理律师事务所梁雨律师、冯炳扬律师。

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