2024年8月，陈女士为自己投保了重疾险，保额为50万元。同年11月，陈女士因身体不适入院检查，被确诊为右侧乳腺恶性肿瘤。经住院治疗后，她及时向保险公司提交了理赔申请。
保险公司审核后，以陈女士“投保时未如实告知其在其他保险公司的累计重疾险保额已达70万元”为由，认定其违反健康告知义务，遂作出解除保险合同并拒绝赔付的决定。
面对保险公司的拒赔，陈女士在自行沟通无果后，委托开尔律师事务所代理此案。
开尔律师接案后，迅速梳理案件材料，提出以下核心法律观点：“累计保额”通常不属于《健康保险管理办法》中规定的“健康告知”事项范畴，保险公司将未告知累计保额直接等同于违反健康告知义务，缺乏充分法律依据；
保险公司未能证明陈女士投保时存在故意或重大过失不告知累计保额的情形；
陈女士所患“乳腺恶性肿瘤”属于保险合同明确约定的保障范围，与“累计保额”事项并无直接因果关系；
保险公司在投保过程中，若认为累计保额属于重要事实，应进行明确询问并履行提示说明义务，否则不得以此为由拒赔。
在法院主持下，双方自愿达成调解协议：保险公司向陈女士一次性支付理赔款40万元；双方就本案纠纷一次性了结，再无其他争议。
本案通过调解方式高效解决，从立案到达成协议仅用时约一个月，开尔律师凭借对保险法律关系的精准把握和专业的谈判策略，成功帮助当事人在短时间内获得了40万元理赔款，极大缓解了当事人的医疗经济压力。
开尔律所始终秉持“专业维权、高效务实”的理念，致力于通过法律途径为客户化解保险理赔难题，切实维护每一位当事人的合法权益。
主办律师
张娜
保险团队资深律师
法学专业，具备扎实的法律理论功底与丰富的民商事诉讼、非诉业务经验。专注处理保险理赔、合同纠纷、公司法务及劳动争议等各类案件，尤其擅长保险法实务、民间借贷、房屋租赁 / 买卖、物业服务合同、股东资格确认、股权转让、股东损害公司利益纠纷等法律事务。熟练提供合同起草、审查等专项法律服务，以专业、严谨、务实的态度为客户解决法律难题。
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