*仅供医学专业人士阅读参考
破局手记——爱瑞疑难复杂肿瘤病例集（第十七期）
荣誉主编：孙旻教授、马志强教授、白莉教授
专栏主编：高晓方
供稿作者：赵耀巍
病例引入
【破局手记】本例聚焦高龄、多原发癌、复发难治软组织肉瘤的真实临床困境，通过完整还原诊疗决策、治疗实施与疗效评估，展现局部放疗在高龄患者无法耐受系统治疗时的核心价值，为超高龄复杂肿瘤患者的 “温和化、个体化、以生活质量为核心” 诊疗提供可复制路径。
一、病例概览：基础情况与核心挑战
病情基线
年龄：89 岁，女性；
主诉：恶性神经鞘瘤术后 10 年，肿瘤进展伴行走受限 2 月余。
病史与病理
2015-3：右大腿疼痛伴肿块增大，6-19 行肿物切除术；
术后病理：（右大腿软组织）梭形细胞肿瘤，考虑恶性外周神经鞘瘤，大小 12×5×5cm；术后未行辅助治疗。
2021-12：肿瘤复发，大小约 9.0×6.6cm；
影像学提示左乳BI-RADS 4b结节，未行活检及干预。
2025-6：右大腿不适、站立行走受限，MRI 提示肿瘤进展，大小约 8.5×4.8×15.8cm。
既往史（多原发癌背景）
1992 年：胆囊切除术；
1995 年：结肠癌切除术 + 术后化疗；
2021 年：膀胱癌切除术（浸润性高级别尿路上皮癌，T2N0M1）。
治疗相关不良事件
口服安罗替尼后出现血尿、膀胱造口 / DJ 管堵塞、右肾积水，被迫停药；
替雷利珠单抗治疗后出现高热、左肾区疼痛、泌尿系感染、肾功能不全，对症后好转。
影像与关键评估
我院 CT：双肺转移病灶伴左胸腔少量胸水。病灶以左胸壁的病灶多而大；
患者一般状况尚可，精神、睡眠、食欲、体重稳定，但行走功能严重受肿瘤影响。
当前核心困境
超高龄：89 岁，器官储备差，系统治疗耐受性极低；
多原发癌：结肠癌、膀胱癌、恶性外周神经鞘瘤病史，治疗复杂；
药物不耐受：靶向、免疫治疗均出现严重不良反应，无法继续；
肿瘤局部进展：右大腿巨大肿瘤导致站立行走障碍，需快速缓解症状；
患者意愿：拒绝穿刺活检，拒绝全身抗肿瘤药物，仅接受温和局部治疗。
二、决策讨论：核心分析与方案博弈
核心治疗目标
控制局部肿瘤、缓解肢体症状、恢复行走能力、保证生活质量、避免严重不良反应，左胸腔积水考虑是左胸壁上的病灶所致，治疗可减少或减缓胸水的进展。
方案利弊分析
1、继续系统治疗（靶向 / 免疫 / 化疗）
弊端：
①患者已出现血尿、感染、肾功能损伤，再使用风险极高，高龄耐受性差。
手术治疗
②肿瘤巨大、位置深、高龄、多手术史，手术创伤大、并发症风险高，患者无法承受。
2、最佳支持治疗
弊端：肿瘤持续进展，肢体功能完全丧失，生活质量快速下降。
3、双部位局部精准放疗
优势：局部高效、创伤小、耐受性好，可缩小肿瘤、缓解压迫症状；符合患者拒绝全身治疗的意愿；对胸壁病灶同步放疗，可能会减少胸水的进展，并减缓将来可能出现的肋骨或肋间神经受侵而出现的疼痛。
弊端：肿瘤对放疗的敏感性有限、可能发生放射性肺炎而导致患者额外治疗或影响生活质量。
最终决策
经综合评估，实施右大腿原发灶 + 左胸膜可疑转移灶双部位局部放疗，不联合系统治疗，全程以安全、耐受、症状缓解为核心。
三、治疗历程与技术要点
1、放疗方案（2025-12-8 开始）采用立体定向大分割放疗模式。
右大腿病灶
GTV：右腿肿瘤病灶
PGTV：GTV+5mm
BOOST=GTV-8mm
剂量：PGTV：50Gy/10 次，行同步推量BOOST：57Gy/10次。
左胸膜病灶
GTV：左胸膜病灶
PGTV：GTV+3mm
剂量：PGTV：40Gy/5 次，剂量分布如下图。
2、治疗耐受性与不良反应
仅出现1 级上消化道反应，无≥2 级不良反应；
无骨髓抑制、无感染复发、无心肺异常，无乏力。
放疗结束后1个半月，皮肤出现1-2级反应（RTOG分级标准）（图中白色的是患者自用的润肤膏），3个月后皮肤恢复正常。
3、疗效：
治疗后3个月右大腿肿物逐渐缩小、左胸壁病灶缩小，胸水减少。肢体压迫症状明显缓解，患者2个月后可重新下地行走，功能显著恢复。
放疗前
放疗后3个月
放疗前
放疗后3个月
放疗前
放疗后3个月
放疗前
放疗后3个月
放疗前
放疗后3个月
四、结局评估与随访策略
近期疗效
右大腿肿瘤：放疗后明显缩小，站立、行走功能恢复；
不良反应：轻微可控，未影响生活质量；
全身状态：精神、食欲、睡眠、体重均保持稳定。
最新随访（2026-2）
在放疗后2个月复查胸部CT发现右肺小结节（未放疗）迅速增大病侵犯纵隔与食管关系密切，但患者无吞咽障碍。如下图：
第一次放疗时病灶（未放疗病灶）
2个月后病灶增大
第一次放疗后3个月再次入我院进一步针对增大病灶行放疗，考虑到对食管的影像，计划为：PGTV=52.5Gy/15次，GTV-in=67.5Gy（如下图）。
放疗过程中出现1度食管炎反应，口服康复新液，有缓解。其他无明显不适症状，生活可自理。
后续随访计划
目前患者出院，出院恢复身体阶段。
密切监测右大腿肿瘤局部控制情况；坚持无创伤、低强度、保功能、保生活质量的个体化策略；定期复查胸腹部影像、肾功能、泌尿系情况。
五、病例启示
1、高龄肿瘤治疗理念：89 岁超高龄患者应放弃激进根治思维，以局部控制、症状缓解、生活质量最优为核心目标。
2、放疗的独特价值：在系统治疗无法耐受、手术风险过高时，局部精准放疗是首选的安全有效手段。
3、多原发癌管理原则：区分 “威胁生活质量” 与 “缓慢进展” 病灶，优先处理影响功能、产生症状的核心病灶。
4、以患者意愿为中心：尊重患者拒绝活检、拒绝药物的选择，制定完全贴合个体耐受与意愿的极简有效方案。
5、软组织肉瘤治疗启示：复发、巨大、高龄恶性外周神经鞘瘤，局部放疗可改善功能，实现高质量带瘤生存。
6、该病例不足之处：肺内病灶无病理，不能完全确定是恶性神经鞘瘤的转移，也可能是膀胱癌或结肠癌的转移。
专家点评
蔡勇 教授
北京大学肿瘤医院
患者是位高龄、多原发恶性肿瘤术后复发转移者，结合病史及肿瘤复发转移部位优先考虑是恶性神经鞘瘤所致，首选治疗如可能的话是手术切除，其它系统治疗疗效有限。
肿瘤复发转移的部位对患者生活质量产生了严重影响，经评估后不适合手术切除，尝试靶向、免疫治疗毒性反应不能耐受，此时需要相对有效、毒性反应小的治疗手段来缓解患者的痛苦，放疗是最好的选择，目前的精准放疗技术在治疗前就能充分评估放疗对患者带来的各种毒性反应发生的几率，做到精确安全的治疗，患者的治疗结局是最好的说明。
肿瘤患者的年龄并不是绝对影响治疗的因素，但由于高龄患者的各器官储备功能较差，对肿瘤治疗时尽量选择对重要器官影响小的手段，放疗就能满足这种要求，在很多高龄肿瘤患者的治疗中发挥了很重要的作用。
患者有多原发恶性肿瘤的病史，如能配合可做进一步的检测，排除林奇综合征。
荣誉主编
（左右滑动查看，专家排名不分先后）
专栏主编
点评专家
供稿作者
责任编辑：Sheep
*医学界力求其发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
热门跟贴