Americans Are in Denial About Elder Care
许多人以为，只要年老时雇得起有偿护工，就不必依赖亲属。他们错了。
作者：斯蒂芬妮·H·默里（Stephanie H. Murray）
2026年6月23日
在养老这件事上，荷兰人的处境可谓相当优越。荷兰拥有 arguably 全球最慷慨的长期护理保险制度：所有能证明有需求的居民，均可获得专业护理或居家照护服务。该国在正规养老服务上的支出高达其GDP的4.1%，其中94%由公共财政承担。（相比之下，美国的这一比例仅为1.3%，且公共资金占比为71%。）美国国家经济研究局2023年发布的一份工作报告指出：“在人均公共资助的正规护理支出方面，没有任何国家超过荷兰。”
然而，即便如此，在需要协助完成穿衣、洗澡、买菜、付账单等日常基本活动的荷兰老年人中，仍有近一半部分甚至完全依赖亲友提供的非正式照护。这给美国人上了一课：你的养老照料大概率无法完全外包——至少不可能全部外包。
在美国，长期护理的可及性和质量不尽如人意，这早已不是秘密。但许多美国人一生中始终对衰老抱有两大误解：其一，认为在后工业社会，大量养老工作已外包给专业人士；其二，认为只要有足够的储蓄和完善的公共服务，就能避免依赖亲属。
简而言之，这些观念更多是迷思而非现实。波士顿大学社会学家黛博拉·卡尔（Deborah Carr）告诉我，在课堂上讨论老龄化问题时，她经常听到本科生重复一种关于美国养老的“辛普森爷爷”式刻板印象：他们以为许多老人在养老院度过晚年，几乎被家人遗忘。但卡尔指出，“实际居住在养老院的老年人比例微乎其微。”即便老人入住养老机构，家庭成员通常也高度参与照护。
在我与亲友的交流中，我发现许多人想当然地认为，年老后依赖成年子女已是过去式。但事实是，在整个发达国家，大多数养老照护仍以非正式方式进行——通常由配偶或子女承担，有时则由其他亲属或朋友负责——而且这种情况恐怕难以改变。
在65岁以上需要照护的美国人中，超过80%依赖亲属；约三分之二完全依靠非正式照护。而且，美国无偿养老照护的比例即便没有上升，也并未下降。作为参照，我们的同等发达国家情况也相差无几，即便那些在养老上投入远超美国的国家也不例外：一项针对10个长期护理公共投入水平各异的高收入国家的分析显示，荷兰是唯一一个依赖亲属照护的老年人口比例低于50%的国家。这表明，即便美国突然大规模扩充正规照护服务——在当前氛围下这种可能性微乎其微——美国人很可能仍需大量依赖非正式照护。
爱丁堡大学社会政策博士研究员、《谁来照护：隐藏的照护危机及其解决之道》一书作者埃米莉·肯韦（Emily Kenway）告诉我，即便家庭能找到并负担得起正规照护，许多老人仍极度抗拒搬进养老院或让陌生人上门帮忙。衰老在心理和情感上都充满挑战。承认自己需要居家护理员，意味着必须直面自身的脆弱，这知易行难，尤其对那些一辈子未曾残疾的人来说更是如此。而当老人饱受认知障碍困扰时（许多老年人确实如此），更换住所或由陌生人照料更会令他们深感恐惧。（肯韦补充道，在某些情况下，种族偏见还会加剧这种不适感——这是一个残酷的现实，但鉴于大多数护理和居家照护工作者都是有有色人种，家庭成员不能对此视而不见。）
当然，许多配偶、女儿、儿子、侄女和侄子都愿意照顾年迈的至亲。但考虑到近年来的人口、经济和社会趋势，正视亲属在养老中所承担的支柱性角色，已变得前所未有的紧迫。
首先，越来越多的美国人没有子女或配偶。这也是为何预计到2050年，日常照护需求得不到满足的老年人比例将增长30%以上的部分原因。与此同时，即便有配偶和子女，也不能理所当然地认为家人愿意或有能力提供照护，尤其是当他们还在职场打拼时。许多雇主并未为员工兼顾工作与照护提供便利。
另一个复杂因素是居住距离。在人类历史的大部分时间里，人们之所以能依赖亲属，是因为家人住得近。如今，大多数美国人住在离最近父母30英里以内的地方——这听起来似乎很近。但密歇根大学内科医学及卫生管理与政策副教授崔华贞（Hwajung Choi）告诉我：“如果你要照顾身患残疾的父母，每一英里的距离都至关重要。”她的研究表明，尽管残疾老人严重依赖成年子女的照护，但子女住得越远，老人获得的照护量就急剧下降。与父母同住的子女提供的照护时长，大约是住在同一街区子女的两倍，而后者的照护时长又是住在几英里外子女的三倍。一旦距离超过五英里，无论子女住在10英里还是100英里外，他们几乎都不再提供多少照护。
其他令人担忧的趋势也正逼近。美国社会似乎正经历一场大范围的退守与孤立。人们相处时间减少，纷纷退出社区和宗教机构——而这些场所历来是培育持久互助关系的土壤。与此同时，在这个国家亟需重建人际纽带的时刻，人工智能似乎正准备进一步侵蚀人际关系。所有这些迹象都指向一个严峻前景：随着时间推移，越来越多美国人在步入老年时可能陷入岌岌可危的境地——除非他们开始以创造性和务实的态度，认真规划自己未来的生活图景。
衰老充满变数。当我问西弗吉尼亚州某学区薪资专员苏珊·福德姆（Susan Fordham），照顾84岁母亲的典型一天是怎样的时，她一时难以回答。去年夏天，母亲做完手术后需要在康复中心住一阵子，随后又需要数周的贴身照料，自此便开始需要帮助。“有段时间，她连给自己弄点午饭、倒杯饮料都做不到，甚至连厕所都去不了，”福德姆告诉我。到我们交谈时，母亲所需的协助虽不再那么密集，但对她的舒适仍至关重要。母亲轮流住在福德姆和她姐姐家，她能自己倒咖啡，却煮不了咖啡。于是福德姆每天上班前都会提前煮好一壶。“让她提起整整一加仑牛奶还要稳住，实在超出了她的能力，”福德姆说。因此，每天早上她都会把牛奶倒进一个小奶壶里，方便母亲拿取。
与此同时，福德姆随时准备放下手头一切事务，以防突发更严重的状况。我们通话那周，她就不得不请病假带母亲去急诊——几天后又请假去复诊。
福德姆的经历颇具代表性。照护需求可能瞬间降临——比如在浴室滑倒或突遭确诊——并且可能在数月、数周乃至数日间剧烈波动。这种不稳定性与大多数正规服务的计划性质背道而驰。“你可以安排付费护工按固定班次工作一段时间，但需求可能突然生变，”爱丁堡大学研究员肯韦表示。随着年龄增长，大多数人需要有人在问题初现时迅速介入，并在照护需求暂时缓解期间持续留守关注。
这并不是说公共资助正规照护毫无意义——而是说仅靠它远远不够。肯韦指出，正规照护“必要但不充分”：它至关重要，但也只是满足老年人需求所需“二重奏”中的一半。事实上，与其将正规与非正式养老照护视为相互替代，不如将其看作互补关系。即便老人正在家中或养老院接受正规照护，也必须有人统筹协调各项服务——无论是申请项目、弄清支付方式、预约就诊，还是与政府机构、保险公司及护理人员沟通。“家庭照护者就像团队主管，”肯韦告诉我。
去年夏天母亲术后，正是福德姆聘请了居家护理员。由于母亲虽有长期护理保险，但居家协助需求来得太急，她来不及研究保单覆盖范围，只能自掏腰包支付这笔费用。当地医疗系统安排了康复治疗师协助母亲康复——但治疗师对接的人是福德姆。“他们很快就明白别直接给我妈打电话了，”福德姆说，“有时候我正通着电话，还得跑去开门，因为她根本走不到门口。”
尽管福德姆的母亲处境艰难，但在一点上她是幸运的：她有家人照料。而随着年岁渐长，许多美国人恐怕未必能有这份幸运。
无论有无子女，无论是老人还是其年迈的家属，往往都倾向于回避直面养老需求这一问题。心理治疗师、作家乔迪·戴（Jody Day）长期致力于为无子女老龄人群发声，她告诉我，与她交流过的父母通常不愿承认自己指望孩子养老。她还补充说，许多人直到被迫承担起照顾年迈亲属的责任时，才开始思考将来谁来照顾自己。
这种拖延情有可原。规划晚年意味着必须直面死亡——自己的以及至亲的死亡——而许多人在心理上并未做好充分准备。成年子女可能根本无法想象自己需要为父母提供何种程度的照护。老人也可能抗拒承认自己终将需要帮助。即便是年轻力壮的人，若以为自己真到需要时能坦然接受付费护工的照料，或许也只是自欺欺人。“人们总觉得自己不会那样，”肯韦说，“但一旦真正老去，情况往往并非如此。”
这种逃避心态的危害在于，缺乏前瞻性规划会让照护者和被照护者的生活都变得异常艰难。这对所有人都适用，但对无子女或无伴侣者而言尤为严峻。
密歇根大学助理教授、研究老龄化与照护问题的人口统计学家莎拉·帕特森（Sarah Patterson）告诉我，家庭成员历来承担养老责任的原因之一，是出于强烈的义务感。这种文化规范力量强大，甚至能驱使人们去照料曾严重虐待过自己的父母。但这种责任感在其他关系中就没那么牢固了。近期一项探究美国人关于“谁应承担老年人照护责任”观念的研究显示，受访者心中存在清晰的等级序列：伴侣、配偶及“整个家庭”被赋予最高责任，成年子女紧随其后，而“终身好友”所承担的责任则低得多。
归根结底，现代养老构成了一个巨大的社会与后勤困境：最有照护意愿或义务感的家庭成员，往往不具备便利条件；而那些因住得近而具备便利条件的人——也就是我们的邻居——可能与我们素昧平生，更遑论对我们的福祉怀有责任感。这些因素叠加在一起，构成了一个令人警醒的现实。正如波士顿大学社会学家卡尔所言：无论有无子女、婚否，“谁也不能理所当然地认定”谁会来照顾自己。
在我看来，我在探究家庭成员养老角色的过程中结识了肯韦和戴，这绝非巧合——她们二人都没有子女。两位女性都深切体会过照料年迈亲属时那种辛劳与温情交织的复杂感受。肯韦在照料患癌母亲的岁月里及之后写下了她的著作；戴则在婆婆生命的最后八年里与她同住。她们也深知，自己未来的养老模式必将不同——并正为此积极筹备。
现年六十多岁的戴，正着手构建她所称的“替代亲属圈”（alterkin，即“替代性亲属关系圈”的简称）。她将之描述为“专为无子女老龄人群设计的激进互助社群模式”。加入该圈子意味着成员需“在不便之时，为不便之人做不便之事”，并摒弃当代生活中追求极致便捷的种种习气——在这种文化中，人们宁愿将事务交给技术或陌生人，也不愿向熟人求助。她的团体每月聚会一次，有六名核心成员，有的有伴侣，有的单身；有的正值中年，有的年近八旬。所有人都住在爱尔兰乡村地区，彼此相距不远。
一方面，戴试图建立的这种亲属网络并非新生事物。她的构想借鉴了LGBTQ社群长期采用的模式——该群体在被血缘亲属排斥后，历来依靠“自选家庭”网络相互扶持。“他们中的许多人不得不认真思考如何在核心家庭之外建立自己的生活支持体系，”戴说。另一方面，她也清醒地认识到，培育此类非传统纽带绝非易事。
表面上看，戴所在团体的目标很简单：“达成一项共同承诺——我们绝不辜负彼此，”她说。成员们花了数月时间将彼此的承诺正式化，形成了一份文件，并在每次聚会伊始宣读。他们希望通过大声重申这些誓言，内化一种共担责任的精神。
戴和肯韦都告诉我，在某些方面，她们心怀感激：照护经历加上没有子女的事实，迫使她们在衰老的挑战真正来临之前，就提早直面“如何体面老去”这一现实课题。戴说，有些人觉得她对衰老的直言不讳令人不快或过于悲观。但她本人并不这么认为。眼下，她并不需要这个正在稳步构建的社群提供太多照护。不过，她感到“我的生活中多了一些以往不曾有过的情感与心理支撑，”她说，“这让我深感踏实。”
诚然，美国决策者完全可以通过多种途径更好地支持非正式养老照护——例如像某些州那样通过现金补贴或带薪家事假予以资助、简化公共项目的申请流程，或改革区划法规以使代际或多户同居更为普及。尼斯卡宁中心社会政策主任乔舒亚·麦凯布（Joshua McCabe）告诉我，以马萨诸塞州为例，现已允许房主依法建造附属住宅单元（又称“祖母房”），这有助于老年人在保持一定独立性的同时就近与家人居住。
但归根结底，搭建自己终需的亲属网络，终究是个人的责任——而在当下人们愈发依赖科技捷径的生活方式下，这项任务只会愈发艰巨。现代生活的一个显著特征是，健全的成年人可以轻易地在无需亲友相助、甚至完全不与他人打交道的情况下生存。但这种生活方式是有保质期的。对我们大多数人而言，真正为晚年做好准备，意味着要更加自如地向周围人寻求帮助并提供帮助，无论彼此是否有血缘或法律关系。这需要我们未雨绸缪，审慎规划居住地及邻里关系；意味着抵制数字便利的诱惑，转而选择真实的人际互动。最重要的是，它要求我们坦然承认：在一个极力诱导我们装作互不相干的世界里，我们依然彼此需要。
本文作者：斯蒂芬妮·H·默里是《大西洋月刊》的特约撰稿人。她曾是一名公共政策研究员，现居英国布里斯托尔。
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