史晨瑾 | 撰文
王晨| 编辑
距离DRG 3.0版正式发布，只剩不到一个月。
今年6月初，在一场近200人参与的医保管理经验交流会议上，某省医保局的政策专家翻开一页PPT。密密麻麻的数据投影在屏幕上，大家举起手机拍摄。
这是一张清算表格，该省实行DRG（按病种付费）支付方式改革的六年间，每个地市的医保支付率和支付差额都被逐一列出。
表格显示，改革早期不少统筹区支付率超过100%，医院曾有结余；部分地区存在赤字，单个统筹区一年支付差最高达8亿元，医院结算端承压。
这张表格，折射出一段区域医保支付改革史，也提供了观察全国DRG落地的典型样本。
六年间，随着改革覆盖的医院越来越多，区域医保DRG预算额从几亿元猛增至上百亿元。盘子逐渐扩大，尺度却由松变紧。改革头两年的政策红利慢慢释放后，规则带来的约束也越来越明显。
眼下，改革踏入新的节点。按照国家医保局安排，DRG 3.0版分组方案拟于7月发布，2027年1月正式执行。
倒计时阶段，各地医保局、医院医保办的调研、会议和沟通密集起来，各方开始重新算账。
一位省级三甲医院医保办主任称，DRG 3.0版是医院管理者必须关心的事。他了解到，ADRG从1.0版的376组到现在的488组，正持续优化，贴近临床场景，与各省市的临床反馈与价格项目收费管理结合。
DRG结构性的调整，无疑会影响下一年各地病种费用、医院科室资源调整，以及患者流向。
一个核心问题摆在面前：在未来，DRG3.0究竟会让支付更科学，还是把新一轮病种淘汰、三甲虹吸和冲点内卷推向更深处？商保能否弥补医院的收入缺口？
大医院拿走高权重，低权重病种被挤出住院？
3月底和4月初，国家医保局针对DRG 3.0版调整情况前后举行两场情况介绍活动，多位来自头部大三甲的呼吸、泌尿、肿瘤、普外、心外等临床专家，分别对专科分组论证解读。
DRG 3.0版分组的更新，总体上更为准确地反映了临床资源消耗情况，对疑难重症、治疗复杂性高的病种划分更细致。
此次调整，主要回应单双侧或多部位手术、年龄分层、合并症/并发症等临床反馈较多的问题。资源消耗接近的病组被合并，费用差异较大的病组被拆开，新增了肿瘤联合治疗、重症、疼痛治疗操作等病组。
会上，中国医科大学附属第一医院泌尿外科主任毕建斌概括道，此次分层逻辑是从“病种导向”到“术式导向”。
他举例，2.0版中，泌尿系统高权重主要集中在“泌尿系肿瘤手术”这一标签下，但肿瘤手术内部差异巨大——根治性膀胱全切+尿流改道与经尿道膀胱肿瘤电切，虽然都挂着“膀胱肿瘤手术”的标签，但资源消耗、技术难度、手术时间、住院天数是不一样的。临床资源消耗往往取决于术式，分组据此进行调整。
此外，肿瘤病组的变化也很明显。
3.0版在肿瘤放射治疗、介入消融治疗和肿瘤内科治疗中，都考虑了联合治疗场景——比如放疗联合化疗、靶向、免疫的病例建议独立成组；介入消融联合其他治疗的病例独立成组；新增恶性及增生性疾病药物联合治疗组。
在医视野中国卫生事业发展研究中心主任周嫘看来，3.0版将不同治疗路径纳入分组考量，这对于肿瘤医院和设有肿瘤中心的大型综合医院是重大利好——因为不同治疗路径的差异化支付，将更精准地覆盖放化疗的真实成本。
不过，中部地区省级肿瘤医院管理者吴敏（化名）并不愿意简单使用“重大利好”这个判断。
她认为，3.0版对肿瘤综合治疗的意义，更准确地说是“分组更加规范”。过去由于分组不够明确，一些化疗联合靶向、免疫治疗的病例，可能出现“会分组的医院沾光，不会分组的医院吃亏”的情况。新版把综合治疗的颗粒度进一步细化，实际影响可能是双向的，有助于纠偏。
不论是肿瘤还是其他重点科室，当复杂病种、高权重病种分组越来越细致时，不少专家表示，在总权重不变的约束下，高复杂度病例权重将进一步向头部医院集中，基础病组权重被系统性压缩，基层医疗可能进一步萎缩。
北京誉方医院管理中心首席顾问秦永方认为，DRG3.0版本质上仍是在一个有限的盘子里重新排队，“反正就那么多钱，如果高复杂病种的权重提高，其他病组的空间就会被压缩。”
“参与DRG 3.0版论证调整的临床专家更多来自于头部医院，更有话语权，可能会向复杂病种、创新技术、机器人手术等倾斜。而基层技术张力不够，没有病种的议价能力。对于县级医院和基层机构而言，一些创新技术不是其主要业务，这一调整对其RW分布影响有限。更重要的是，高权重病组的提高将进一步挤压其他病组的权重空间，常见病、多发病的支付标准可能因此被进一步下调。”周嫘表示。
目前，国家头部百亿级医院、省级医院都试图通过技术优势拿走高权重病种，而基层医院则在低权重病种里想办法提高收费。问题在于，很多头部医院并不只收疑难重症，仍然掌握着大量基础病种，属于“大小通吃”，因此挤压了基层的生存空间。
DRG 3.0版是否会加剧大医院的虹吸现象，也有专家持不同观点。
吴敏认为，高复杂病例向高水平医院集中，本身符合医疗规律；基础病种的支付空间被压缩后，理论上会促使大医院放弃一部分常见病、多发病，从而有利于分级诊疗。
不过她也提醒，常见病、多发病回落基层并不一定更划算。
吴敏将病种分为高复杂、中等难度和基础三类。高复杂病种基层做不了，基础病种按理应在基层，但中等难度病种到底由谁来做更合适，业界并未达成共识：
不少地区实行了同病同价的政策。对于同个病种，基层人力、设备和科研教学成本低，在价格相同的情况下，基层似乎有优势，利润更高。但如果基层的技术能力不足，并发症多、住院日长，费用未必低于大医院。大医院路径成熟、医生熟练，反而可能更快出院，平均住院费用可能反而更少。
东南沿海地区的医保部门管理者刘铭（化名）则认为，医疗技术变强和医疗收入继续扩张应该区分来看待。高复杂病例权重向头部医院集中是合理的，头部医院本来就应突破技术天花板。但如果头部医院继续把普通病种攥在手里，只追求收入增长，就会摧毁基层的资源来源。
不论不同等级医院之间的医保资金将如何划分，业内专家较为一致的看法是，DRG 3.0版发布后，新一批病种会被淘汰。
周嫘认为，那些没有明确住院指征、床日价值无法覆盖床日成本、主要体现护理或照护需求的病例，会越来越难留在住院体系。比如没有严重并发症的2型糖尿病、轻症上呼吸道感染、可以日间处理的普通手术，本应更多转向门诊、日间、康复、照护或居家管理。
而在医院管理层面，对于优势病种和弱势病种的区分，早已成为医院管理的新准则，一些医院甚至区分出四个象限，对结余高、病种数量多的科室病种倾斜更多资源。
吴敏提到，新版分组规则落地后，医院需要重新识别自己的优势病种。
她将病种放进区域竞争格局里进行分析，主要分为三类：
第一方队，是医院在区域内份额最大、最有话语权的病组，医院的治疗方案甚至会影响整个区域内的价格，这类病组要走技术领先和创新路线，就算资源消耗多，也要不计代价维持学科地位；
第三方队，是份额和话语权很小的病组，应尽量控费，把成本压到平均水平以下；
而第二方队，科室没有足够份额去决定价格，又无法靠控费求生，必须在质量、成本和份额之间求平衡。
吴敏预测，在一轮轮洗牌之后，最终会留下第一方队和第三方队。拳头科室即使短期亏损，也可以靠规模和技术能力换取长期份额。而没有技术优势和成本优势，又长期依赖住院量维持收入的病种，则可能被医院放弃。
“以北京、上海为例。DRG/DIP执行多年后，一些医院逐渐走向专病化：哪家医院哪个病做得好，其他医院便不再硬碰硬地竞争。
但这有一个非常重要的前提，大医院不能继续扩容。若仍是过去那种扩张模式，头部医院并不会自然专科化，反而可能把基础病种也吸走。”
区域总额+纵向医院年度预算，能遏制冲点内卷吗？
在上述国家医保局的新闻发布会上，医管专家陈浦兰原本想提一个问题，但因为怯场，错过了这次机会。
她后来在公众号文章中写道，这六年来，有一个医院管理者们反复追问、却经常被忽视的问题：当分组的规则越来越精准，但各地的预算机制是否随之调整？如果预算机制不变，支付改革到底在多大程度上能改变医院的行为？
一家三甲医院的总会计师曾经向陈浦兰咨询：我们骨科开展了机器人手术，CMI也上去了，但为什么结算回来的钱没有明显增加？
这是一个DRG改革中存在的老问题。在区域总额不变的情况下，三级医院越收复杂病种，医生干得越多，就越可能超支，医院分到的结余反而可能越少。
分子（各统筹区的医保基金预算总量）不变，分母（出院人次、病例量和纳入支付的总权重）变大，那么DRG的费率进而会贬值。
“一个病种权重1万元，实际结算下来可能只有9500元。分值缩水、费率贬值在很多地方都存在，具体取决于地方医保基金盘子大小。”一位资深医管专家表示。
很多区域总额预算与医保支付方式改革叠加执行的地区，区域之内已经形成了零和博弈。费率贬值的惯性不断持续，在这场竞争中，所有的医院都必须内卷，不然会更快掉队。
周嫘认为，DRG 3.0对不同收入等级医院的冲击不同：头部医院有病人基数，也有技术能力，可以围绕高分值病种继续冲点；30亿至50亿元收入体量的地市级龙头医院，上有省级医院挤压，下有县域医院追赶，处在中间压力层；基层和弱三级医院如果继续依赖低权重病种，只能在低价值住院里卷数量。
医院内卷和营收的压力，则直接落在医生的身上。
5年前，东南沿海某县级三甲医院肿瘤科医生方华（化名）在办公桌贴上一张纸条，如今字迹都变得模糊。
纸条上有一个简单的手写表格，是肿瘤患者支持治疗、维持治疗不同住院天数的总费用限制。他每次确定诊疗方案时，都会看一眼表格，提醒自己不要超支。
桌面上的数字也在不断下调，这是费率贬值的直接证据。2021年，该地对于住院天数大于30天的肿瘤患者，维持治疗的总费用不能超过21780元。去年10月，这一标准下降到了19830元。
为了增加营收，很多医院会冒风险把DRG结余与医生或科室的绩效薪酬挂钩。
方华所在的医院，给医生的“提成率”是10%——医院结余1000元，可以奖励给医生100元。方华了解到，有些医院甚至将比例提高到50%。
这种机制，会让医生和科室努力压缩检查、耗材和住院日，把病组费用做低。但如果整个地区的平均费用降低，医保下一轮定价又可能把支付标准下调，即业内戏称的“鞭打快牛”和“紧箍咒”现象。上述医院发现病组费用下降速度太快，反而影响结余，因此将医生50%的提成比例调整至10%。
费率贬值和紧箍咒叠加，导致医生工作量越来越大，但收入则不断下滑。据方华统计，实行DRG之后，自己和同事的工资整体下降了30%。
在冲点内卷的惯性下，医生行为也发生变异。
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋指出，一类表现是过度医疗，比如低指征住院，把本不需要住院的轻症病人收入院；另一类表现是医疗不足，比如为了把成本压进病组标准，缩短住院日，甚至推诿部分高风险病人。两种行为都会影响患者利益。
针对业界普遍诟病的费率贬值和冲点问题，DRG 3.0版技术规范（征求意见稿）中出现了一个新安排。
一位地方医保部门负责人透露，征求意见稿第四章第二节明确允许统筹地区制定“纵向医疗机构总额预算”，即在区域总额基础上，合理确定每家定点医疗机构的年度预算额，以定点医疗机构历史医疗服务提供情况和医保费用数据为基础，综合考虑服务量承载能力变化等因素合理确定。
他认为，这是应对费率贬值的好方法，会对医院有所约束。其所在地区也正在按照RW阈值区分不同病症，对三级医院“保重症、控轻症”：RW较高病种，超支分担适当放宽；RW较低病种，超支分担收紧。
秦永方也观察到这一政策倾向。部分地区医保基金紧张后，医保局开始双控：既有区域总额的预算，同时又对每家医院进行总额的控制，甚至区分门诊总额和住院总额，以限制医院的冲点行为。
有专家担心，若把每家医院年度预算固定下来，所有医院都会转向医保局争取预算，增加新的博弈和廉政风险。区域总额原本让医院之间互相竞争，医保部门不需要提前知道每家医院能拿多少，纵向预算则可能把压力重新推回医保部门。
对于纵向医疗机构总额预算，刘铭的判断是，这是在现有架构上的优化，但不是实质性解决方案。费率贬值的根源不是DRG或DIP，而是总额控费与医疗服务量增长之间的矛盾。
“医疗服务量增长速度超过医保基金增长速度时，不管怎么分组，都会贬值。更复杂的是，医院扩张的惯性还在。长期以来，医院管理围绕规模、收入、床位、项目和排名展开。支付方式改革试图改变这种逻辑，但卫健、医保、医院绩效、地方财政之间的激励并不总是同向的，只靠医保部门自己的努力，政策负效应难以解决。”
“双D”融合下，政策盲点出路是商保和自费吗？
DRG 3.0的另一个趋势，是与DIP（按病种分值付费）彼此靠拢。
过去，DRG与DIP二分天下，导致各地管理上的差异。DRG按疾病严重程度区分，DIP按“疾病诊断+治疗方式”组合。各地选择不同，医院管理口径也有一定区别。
医保领域资深专家指出，全国大约一半统筹地区采用DRG，一半采用DIP，但均属于按病种付费。改革早期采取并行探索，但从全国按病种付费规范化、异地就医和支付管理、未来发展角度看，“双D”融合是大势所趋。
6月1日，国家医保局医药服务管理司发布《关于征求按病种分值付费（DIP）3.0 版分组方案（征求意见稿）意见的函》显示，3.0版初步分组方案共5061组。
相较于过去近万组的体量，DIP正在合并；而DRG则在呼吸、泌尿、肿瘤、重症、康复等领域继续细分。
王平洋判断，DRG和DIP会在4.0、5.0版继续靠拢，最终形成更统一的按病种付费体系，两者不再有明显区分。
这也意味着，医保支付方式改革会成为医院管理的基础建筑。
周嫘认为，未来医保CMI、公立医院绩效考核CMI、等级评审CMI、医疗服务价格改革参照指标，可能会进一步汇合。医院的学科规划、设备采购、人员配置、预算管理，都要围绕病种和能力重排。
但是，由于医保基金总盘子有限，医保部门对异地医疗造成的区域总额波动有不安全感，医疗机构对区域总额预算收紧感到焦虑，医保支付方式改革带来的医疗行为变形与异化，需要通过不断调整才能慢慢缓解。
这时，商保开始被一些医院视为新的筹资来源。
国家医保局曾披露，2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平；2025年底落地的首版商保创新药目录，共纳入19种药品，涵盖CAR-T等肿瘤药、罕见病药和阿尔茨海默病治疗药。
按照政策安排，商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入基本医保自费率指标，给高价创新药、部分罕见病药和复杂治疗提供新的支付渠道。
今年以来，多家省级大三甲医院纷纷布局商保服务中心，探索医险协同模式。
吴敏也在这一大趋势中对接了不少商保公司的负责人。她了解到，某省的医保资金规模约1500亿元，商保约500亿元。这个体量并不小，也意味着商保的话语权会越来越重。
如果筹资方式从商保与自费拓宽，确实可以部分缓解医院的生存压力。
在吴敏看来，商保和医保都对医疗行为有所约束。保司会关心亏损与盈利，同样会限制过度医疗行为、骗保行为，要求目录、适应症、路径和支付规则。
对于医院而言，商保只是多了一个筹资渠道，并不是一个随意支取的资金池。DRG 3.0时代，医院真正需要提升的，仍是学科建设、病种结构调整和规范诊疗能力。
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