药师巧用药丨一文get肾功能不全者抗凝药物的剂量调整|抗凝|沙班|磺达|神经系统疾病|肝素

编者按：在临床实践中，常常会遇到血栓合并肾功能不全的患者，对于这类患者，究竟该如何选择和使用抗凝药物呢？本文将对口服抗凝药物和静脉抗凝药物进行梳理盘点，以供临床参考选用。

PART.01

肾功能不全患者“口服抗凝药”的推荐

口服抗凝药分维生素K拮抗剂（主要是华法林）和直接口服抗凝药（DOAC）两大类。华法林几乎完全通过代谢消除，很少以原型通过肾脏排泄，故无需根据CCr调整剂量，但需要严密监测INR[1]。

肾脏是直接口服抗凝药（DOACs：达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）清除的重要途径，肾功能不全会影响DOACs的代谢，应根据不同疾病和不同的肾功能损害程度决定是否使用DOACs并选择适宜的剂量[1]。具体整理如表1：

表1. 不同程度肾功能不全者直接口服抗凝药物的剂量推荐

注：CrCl为内生肌酐清除率。CrCl 60-89 mL/min（轻度肾功能不全）；CrCl 30-59 mL/min（中度肾功能不全患）；CrCl 15-29 mL/min（重度肾功能不全患者）；CrCl<15 mL/min（终末期肾病或透析患者）。

PART.02

肾功能不全患者“肝素类”的推荐

肝素类常见有普通肝素、低分子肝素和肝素衍生物（代表磺达肝癸钠）。普通肝素主要在网状内皮系统代谢后经肾脏排泄，仅少量以原型经肾排泄，故无需根据CCr调整剂量，但肾功能不全会影响抗凝效果，需要密切监测APTT[2-4]。

肝素衍生物磺达肝癸钠64%—77%以原形通过肾脏排泄，在CCr≥50mL/min时无需调整剂量。在CCr20-50mL/min时磺达肝癸钠减量至1.5mg，qd，当CCr＜20mL/min时，磺达肝癸钠为禁忌。

低分子肝素是由普通肝素经酶解或化学降解的方法制得的短链制剂，平均分子量范围3000-8000Da（道尔顿），不同的低分子肝素在分子结构、分子量、抗Xa活性、适应证等存在差异。如贝米肝素仅限于血栓预防，低分子肝素钙可用于预防和治疗，但治疗仅限于深静脉血栓形成者[2-4]。具体动力学参数见表2。

低分子肝素是治疗和预防血栓的常用的非口服抗凝药，它是一类药品的统称，即分子量低的肝素，因大部分低分子肝素经肾脏排泄，故需要根据不同程度的肾功能不全调整剂量[2-4]。具体见表3。

表2 不同低分子肝素的动力学参数比较

备注：VTE：静脉血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；PTE：肺血栓栓塞；ACS：急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；UA：不稳定性心绞痛。

表3. 不同程度肾功能不全者肝素类药物的剂量推荐

注：a：使用磺达肝癸钠的患者，CrCl为20-＜50ml/min时，建议调整剂量为1.5mg，每日1次。b：CrCl＜20ml/min的患者不建议使用磺达肝癸钠。

综上，严重肾功能不全（Ccr<30 mL/min）的患者使用普通肝素（UFH）或达肝素防治VTE 优于其他低分子肝素（LMWH），并根据抗Xa 水平调整剂量。目前缺乏针对患者肾功能受损时围手术期 VTE 防治抗凝药物剂量调整的相关研究，推荐参照药品说明书，根据肌酐清除率调整抗凝药物剂量。低分子肝素的使用时间不应超过 10 天，包括用抗 VitK 制剂平衡的时间，除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用[3]。

参考文献：（可上下滑动查看）

[1]《口服抗凝药物治疗管理路径专家共识》编写组. 口服抗凝药物治疗管理路径专家共识. 临床药物治疗杂志, 2024, 22(9): 1-23.

[2]中国药师协会精准药学工作委员会,《低分子肝素临床应用中国专家共识》编委会.低分子肝素临床应用中国专家共识[J]. 中国现代应用药学, 2026, 43(4): 7-24.

[3]王宝彦, 周琳, 陈艳, 等. 围手术期静脉血栓栓塞症防治策略与药学监护专家共识. 医药导报, 1-41 [2025-09-23].?

[4]中国药典临床用药须知.2020版.

作者：柯英四川绵阳四0四医院（绵阳市第一人民医院）

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