婴儿遗体被当医疗废弃物！英史上最严重产科丑闻，政府被批麻木|产科|分娩|助产士|医生|国民|婴儿|推车护栏

政府在应对英国国民保健制度历史上最严重的产科丑闻时若继续拖延，将导致更多母亲和婴儿死亡或受到伤害。这是针对诺丁汉大学医院国民保健制度信托基金会产科问题开展里程碑式审查的负责人唐娜·奥肯登发出的警告。

这份由资深助产士奥肯登发布的报告于周三公布。报告发现，在诺丁汉大学医院国民保健制度信托基金会，超过500名母亲和婴儿死亡或遭受本可避免的伤害。审查揭露，当地存在一种“有毒”“霸凌”的环境，女性在其中遭受冷酷和粗暴对待，而她们对婴儿安全的担忧无人倾听。

报告指出，若护理更得当，94例死胎、62例新生儿死亡和6名女性死亡本可避免。许多女性在强烈请求入院时，仍被“劝迫”留在家中。审查认为，这源于一种误入歧途的“追求自然分娩”。奥肯登呼吁立即采取一系列“紧迫且必要”的措施，以改善产科安全，包括让女性更充分了解分娩过程中可采取的医疗干预措施。

但卫生大臣詹姆斯·默里周三表示，政府可能要等到今年年底才会制定行动计划。这一表态引发奥肯登强烈回应。她说：“这个国家还会发生多少伤害？我们没有再等6个月的余地。”她敦促大臣们尽快行动，并说：“我对政府目前似乎提出的做法非常失望，他们似乎打算花6个月时间来制定行动计划。

孕产妇死亡率比2009年至2011年高出20%，而英国国民保健制度如今在产科医疗事故法律索赔上的支出，已与其产科护理支出相当。英国各地多起丑闻调查中都发现了相似模式：一些助产士推崇一种“自然分娩崇拜”，因此拒绝为女性安排剖宫产。

奥肯登表示，诺丁汉发生的失误“绝不能继续被掩盖在阴影中”。她还表示，受影响家庭经历中的共同主题“令人挥之不去地一致”，而且是“年复一年，一个婴儿接着一个婴儿”地发生，最早可追溯至2006年。她的报告提到，一名处于分娩中的女性，其母亲曾被告知：“我们不会因为外祖母焦虑就做剖宫产。”该案例中的婴儿塞巴斯蒂安最终死亡。

默里表示，报告揭露的可怕失误令他“震惊”，而在听到受害者所承受痛苦的深度后，他感到“麻木”。他在下议院说：“我感到痛心的是，在英国国民保健制度照护下，如此多女性和婴儿，以及她们的父亲和其他家人，遭受了伤害、死亡和持久创伤。”

但他随后表示，政府落实奥肯登建议还需要一些时间，只承诺在今年年底前拿出执行计划。这份381页的报告描述了该信托基金会“长期存在且根深蒂固的系统性失灵”，并指出相关失误至少从2010年起就已为人所知。诺丁汉审查认定，截至去年5月所审查的444起产科病例以及76起新生儿病例中，存在“可能本可避免”的结果。这些病例全部被归类为存在“重大关切”或“显著关切”，足以影响当事人的结局。

审查详细列举了婴儿死亡案例，包括因缺氧、分娩处理不当、院内感染，以及助产士和医生提供的产后护理不良而死亡的情况。死亡婴儿包括哈丽雅特·霍金斯。报告称，她于2016年因“产科护理中的重大失误而本可避免地死亡”；还包括温特·安德鲁斯，她于2019年“在护理存在重大失误后死亡”；以及“瓢虫”一案，报告称其父母曾被错误告知应终止一段健康妊娠。

总计约2500个家庭主动联系审查团队，讲述令人不安的经历。此前，在哈丽雅特死亡后，以萨拉和杰克·霍金斯为首的一批家庭发起了争取正义的行动。哈丽雅特去世时，现年57岁的霍金斯医生是诺丁汉大学医院信托基金会的一名医院顾问医生，现年43岁的霍金斯夫人则是一名高级物理治疗师。院方高层当时否认存在过错，并告诉这对夫妇，他们的孩子死于感染。

报告记录了这对夫妇13次愈发绝望地致电医院和前往医院求助的过程。工作人员“一再试图将长达6天、宫缩持续不断的潜伏期说成正常情况，并通过电话否定萨拉的疼痛、疲惫和绝望”。霍金斯夫人将其中一次通话形容为“我一生中最糟糕的一通电话。我记得自己在电话里哭着求助。那通电话永远刻在我的脑海里，也刻进了我一生的噩梦”。

奥肯登报告写道：“当回应不当且带有隐蔽性，并出现否认、操纵认知或责怪受害者等不可接受行为时，当事人可能遭受严重心理痛苦。”等到她终于被收入诺丁汉市医院时，她回忆自己几乎已经无法行走。她告诉调查人员，一名工作人员见到她时问道：“那东西还挂在你身上吗？”这让她当场落泪。她说：“我艰难地沿着走廊走时，没有一个人起身帮我。”

审查认定，如果萨拉和她的家人当时得到本应得到的照护，“哈丽雅特极有可能不会在分娩过程中死亡”。调查对事后处理同样提出严厉批评。奥肯登写道，霍金斯一家在寻求答案的过程中，遭遇了“近10年的遮掩、拖延、冷酷和无能”。霍金斯医生表示，奥肯登审查“确实回应了我们的关切”，并形容其“措辞严厉”。他还说：“我们的问题在于，当这件事不再由我们推动，而转到那些一再未能在产科安全方面带来持久改变的人手中时，接下来会发生什么？”

审查共调查了该信托基金会1547起产科病例。该机构负责运营诺丁汉市医院和女王医疗中心，其中大多数病例发生在2012年之后。其中444起——接近三分之一——被认定存在“可能本可避免的结果”，且相关关切属于“显著”或“重大”级别。另有76起新生儿病例也被认定存在可避免结果。

资历较浅的员工被分配处理一些最复杂的病例，却缺乏足够监督，同时又被劝阻不要报告错误；而更有经验、受偏袒的助产士则被分配较简单的病例。员工将这一系列行为称为“有毒组合”，并认为它直接危及病人安全。调查人员认定，许多问题至少从2010年起就已为人所知，但尽管反复有人投诉、发出警告，也经过多轮审查和调查，这些问题仍持续存在。

这些失误包括人员短缺、不倾听女性及其家属意见、事件发生后调查不力，以及一再未能从错误中吸取教训。奥肯登审查团队中的专家发现了根深蒂固的问题，并补充说，护理失误“可能导致或对6名女性死亡的结果产生了重大影响”。她还对许多员工，包括高级管理人员，拒绝配合审查表示担忧。

他们表示，此举将有助于确保对利兹和萨塞克斯产科服务的审查，不会“仅仅依赖那些自愿站出来的人”。奥肯登说：“诺丁汉的这些家庭在毁灭性后果持续影响其生活的情况下，展现了非凡的勇气、尊严和决心。现在，他们的声音必须成为推动全国持久变革的催化剂。”诺丁汉产科家庭团体表示，这是一场“持续10年、毫不松懈、有时几乎令人难以承受的行动”。他们在记者会上说，这份报告让他们“感到深切愤怒”，而且“产科和新生儿服务没有任何一个方面能在这次审查中全身而退”。

霍金斯医生对那些拒绝参与调查的英国国民保健制度和医疗系统领导者说：“你们已经表明，产科安全对你们并不重要，重要的是自我保全。“你们未能以建设性和坦诚的方式参与这次审查过程，这进一步证明，你们不适合继续承担保障母亲和婴儿安全的职责。”在大约66名被要求为调查提供情况的诺丁汉大学医院信托基金会高级领导者中，有一半没有参与审查。霍金斯医生质疑“这些人是否还适合继续在英国国民保健制度工作”。

这些家庭再次呼吁开展全国性公开调查，以便“让每一个受失误影响的家庭都知道全部真相”。报告认定，存在失误的并不只有诺丁汉大学医院信托基金会，还包括护理与助产士委员会、护理质量委员会和人体组织管理局。在一封写给家庭和社区的公开信中，诺丁汉大学医院国民保健制度信托基金会表示：“我们向那些在接受本机构服务照护期间遭受伤害、失去亲人、经历创伤或痛苦的女性和家庭，致以毫无保留的歉意。我们辜负了你们。诺丁汉大学医院国民保健制度信托基金会代表本机构承认我们的失误，并承担责任。”

这封信还承认，信任“要靠行动而不是言语来赢得”，并表示，尽管已经作出一些改进，但“仍有更多工作要做”。默里表示，报告揭露的严重失误令他“震惊”，其中包括对死亡婴儿遗体的处理方式。这位卫生大臣在下议院说：“我上周见了其中一小部分受影响家庭。听到他们痛苦之深，我感到麻木。我感到痛心的是，在英国国民保健制度照护下，如此多女性和婴儿，以及她们的父亲和其他家人，遭受了伤害、死亡和持久创伤。

“现在，在见过这些家庭并看过报告后，我对如此多人所遭受的忽视、无能、种族主义、歧视、轻蔑和骚扰感到震惊。我感到心碎的是，他们在很多次试图就自己的照护发出警报时，却遭到无视、嘲弄、不被相信、被责怪和被欺骗。

“诺丁汉这些家庭的经历中，有太多令人震惊和心碎的内容，但医院太平间服务对他们亲人遗体的处理方式，暴露出一种极端的不尊重和缺乏人性。坦率地说，这让我极为震惊。”默里宣布，将把“玛莎规则”推广到所有产科病区。这意味着，如果婴儿或母亲病情恶化，而家属担心医护人员没有作出回应，家属可以要求迅速复核病情。

他说，诺丁汉有太多家庭在英国国民保健制度中遭受了“可怕的照护”，并承诺推行每周7天、每天24小时可获得第二诊疗意见的机制。这一制度是在13岁的玛莎·米尔斯因败血症去世后建立的，当时她父母的警告没有得到重视。英格兰首席助产官凯特·布林特沃思说：“我对诺丁汉女性和家庭所经历的令人心碎的失去、悲伤和痛苦深感抱歉。

“我的心与那些因所接受的照护而受到伤害、失去亲人或感到被辜负的人同在。她们勇敢发声，展现了非凡勇气，她们的声音必须成为英国国民保健制度回应此事的核心。