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一例感染性心内膜炎术后患者的容量管理警示

整理：易艾蓝

一顿“养胃饭”引发的生死逆转

不久前，62岁的老游（化名）因感染性心内膜炎被送进福建医科大学附属第一医院ICU。经过ICU团队的全力救治，感染得到有效控制，心功能明显改善，老游终于转回普通病房休养。

家属看到老游大病初愈，既心疼又高兴，想着让他“吃顿好的”。考虑到稀饭易消化、性质温和，家属特意熬了一大锅送到病房。老游胃口大开，一口气连吃了六碗稀饭，饱腹后才安然休息。

然而，没过多久，老游突发胸闷、气短，呼吸困难持续加剧，无法平躺，只能端坐喘息，满头冷汗。医护人员快速评估后判断，他随时存在猝死风险，当即开通急救绿色通道，将老游紧急送回ICU。

ICU团队迅速明确诊断：感染性心内膜炎后继发心力衰竭急性加重。而罪魁祸首正是那六碗稀饭（预估液体1500～1800mL）。经过连日不间断监护与对症救治，老游再度脱离生命危险，转回普通病房。

该病例直观提示：心功能尚处于代偿边缘的患者，一次性容量负荷骤增的临床后果可能致命。而稀饭、汤羹等“流质主食”的液体量，在临床查房和出院指导中常被医患双方严重低估。

心衰容量管理中被忽视的“隐形液体”

老游的故事并非孤例。心力衰竭是感染性心内膜炎最常见的并发症。细菌侵袭心脏瓣膜，造成瓣膜破坏、反流，心功能急剧下降。这样的心脏本就处于代偿的边缘，容量负荷的微小增加都可能成为压垮它的最后一根稻草。

此病例中值得警惕的是，“液体摄入”不等于“饮水”。在日常护理记录中，稀饭、汤面、牛奶、果汁等膳食中的液体也应纳入出入量核算。在重症恢复期患者中，若一日三餐均以半流质或流质为主，每日未被计入的膳食液体总量可达800～1500mL，足以使出入量平衡核算出现显著偏差，严重干扰容量状态的临床判断。

以本例患者一次性进食六碗稀饭为例，仅一餐摄入的液体量即高达1500～1800mL，短时间内将这些液体灌入体内，血容量急剧扩张，心脏前负荷骤增，衰竭的心脏无力泵出多余血液，血液淤积在肺循环，便引发了患者急性肺水肿。当前指南建议：急性心衰及慢性心衰急性加重期，每日液体摄入量一般限制在1500mL以内，严重低钠血症（Na<130mmol/L）者应<1000～1200 mL/d［1,2］。

需注意的是，“限液”的尺度不应是临床惯性，而应是每日动态评估的决策。2024年ESC心衰协会共识明确指出，对所有心衰患者不加区分地严格限液并无充分循证支持，反而可能因热量摄入不足、口渴诱导的神经内分泌激活（AVP释放）而恶化预后［3］。因此，个体化目标设定应综合患者体重、尿量、心功能分级及电解质水平。

临床实用要点：出院指导中的“三个要点”

本例提示，对于感染性心内膜炎术后合并心功能不全的患者，在由ICU转出至普通病房、出院前的交接环节中，以下3点值得重点关注［1,2］：

量化液体总摄入：除白水外，明确告知患者及家属，粥、汤、奶制品等均计入总量，每日总量严格遵医嘱（通常1500～2000mL），并记录出入量。

分次摄入，杜绝单次大量：单次液体摄入量建议不超过300mL，间隔至少1小时，避免容量负荷“脉冲式”冲击。

家庭监测体重：指导患者每日晨起排尿后称重，若1日内增重≥2kg或1周内≥2.5kg，提示容量超负荷，需立即就诊调整利尿剂方案。

结语

老游是幸运的，ICU团队两次将他从死亡线上拉了回来。但临床上，更多心衰患者因一次“不小心”的放纵，永远失去了机会。心衰管理是一场持久战，ICU内的胜利只是上半场，下半场考验的不只是抢救技术，更多的是医患双方对“日常即治疗”的理解与执行。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 低钠血症的中国专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(12): 1025-1038.

[3] Mullens W, Damman K, Dhont S, et al. Dietary sodium and fluid intake in heart failure: a clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC[J]. European Journal of Heart Failure, 2024, 26(4): 730-741.