征集范围：党建业务融合、家医签约模式 、医防融合、儿童 青少年 老年人健康管理、心理健康服务、合理用药等案例；体重管理等健康科普。
作者：福建省厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心 陈新梅
案例摘要
本案例展示了福建省厦门市集美街道社区卫生服务中心将家庭药师深度融入家庭医生签约服务的创新实践。针对辖区老年人口多、慢病患者用药复杂、传统窗口服务指导不足等问题，中心组建了一支10人、100%具备执业药师和健康管理师资质的家庭药师队伍，构建“门诊精准指导+居家药学服务+线上实时咨询+社区主动科普”四维服务网络。通过药师与家医团队固定搭配、设立药事咨询岗、开展居家药学服务、开通线上答疑、打造科普品牌等举措，有效提升了用药安全与患者依从性。2025年签约率达54.36%，居民满意度98.92%，用药差错发生率降至0.8%，慢病规范用药率超85%，实现了药学服务从“以药品为中心”向“以病人为中心”的转型。
Part 01
一、机构介绍
集美街道社区卫生服务中心始建于1956年，位于著名爱国华侨领袖陈嘉庚先生的故乡。辖区面积4.6平方公里，常住人口7.6万，老年人口占比12.5%，慢性病群体持续扩大。中心在岗人员78人，其中药师10人，组建14支家庭医生签约服务团队，2025年签约率达54.36%，签约居民满意度达98.92%。
中心自2016年厦门市全面启动家庭医生签约服务以来，积极探索将药师纳入家庭医生团队，推动药学服务从“以药品为中心”向“以病人为中心”转型。目前，已建成一支10人家庭药师队伍，100%具备执业药师资格及国家三级健康管理师资质，形成了覆盖“门诊-居家-线上-社区”的全周期药学服务网络。
Part 02
二、问题分析
随着人口老龄化加剧，辖区慢性病患者用药问题日益突出。2016年中心内部调查显示：签约慢病患者中，同时使用3种及以上药物者占68.2%；能够完全遵医嘱正确服药者仅占51.3%；一年内曾发生用药错误（漏服、错服、重复用药等）者占42.7%。传统的“窗口式”药学服务——药师与患者交流平均不足1分钟——已难以满足居民对精准化、个性化、连续性药学服务的需求。
从管理层面看，主要存在以下问题：一是药师角色定位单一，长期局限于药品调剂，专业价值未能充分发挥；二是药学服务与家庭医生签约服务融合不深，缺乏制度化的协作机制；三是居家用药指导薄弱，行动不便的老年患者、多药联用患者缺乏专业支持，用药安全隐患突出。
Part 03
三、方案设计
中心确立“建队伍、拓服务、创模式”三位一体的工作思路，构建家庭药师深度融入家签服务的系统方案：
（一）队伍构建目标：打造一支“资质有门槛、服务有规范、过程有协同”的专业家庭药师队伍，实现从“药品调剂者”向“用药管理者”转型。
（二）服务拓展路径：建立“门诊精准指导+居家上门服务+线上实时咨询+社区主动科普”的四维服务网络，实现药学服务全场景覆盖。
（三）模式创新方向：推行分层分类管理，建立多学科协作机制，打造科普宣教品牌，提升药学服务的精准性和可及性。
Part 04
四、实施过程
（一）强化队伍建设，夯实服务基础
1.壮大专业力量。2025年新引进5名药学专业技术人员，家庭药师团队从最初1人发展为10人，实现“1名家庭药师+1个家医团队”的固定搭配。
2.推动能力转型。建立“岗前培训+在岗进修+案例研讨+周例会”常态化培训机制，每年培训不少于80学时。团队100%具备执业药师及健康管理师资质。
3.健全融入机制。明确家庭药师在签约服务中的核心职责，将药学服务纳入家庭医生签约服务包。
（二）拓展服务维度，延伸服务触角
1.门诊服务精准化。设立“药事服务咨询岗”，为就诊居民提供个性化用药指导。针对慢性病签约居民，建立用药档案，每年开展至少2次用药评估，2025年门诊咨询量达5400余人次，处方合理率从92%提升至98.5%。
2.居家服务常态化。针对高龄独居、行动不便、多药联用患者，提供上门药物重整、家庭药箱管理、用药依从性干预等服务。2025年累计提供居家药学服务228次，清理过期药品230余盒。
3.线上服务便捷化。开通“家庭药师服务热线”，依托“厦门i健康”APP，实现家庭药师24小时线上答疑，为居民提供实时用药指导。2025年接听2100余次，i健康回复1058条用药咨询，问题解决率超95%。
4.社区服务主动化。主动延伸服务场景，深入社区、学校举办合理用药讲座、义诊、科普，将药学服务从“被动应答”转向“主动干预”，有效提升了居民合理用药知识。
（三）创新服务模式，提升服务效能
1.打造科普品牌。开设《集美家庭药师讲堂|“药”您明白》科普专栏，系统性解读慢性病用药知识、合理用药误区、特殊人群用药注意事项等内容。发布科普文章15篇、视频12条，阅读量超6000人次。
2.建立多学科协作。家庭药师与家庭医生、社区护士协同服务，针对复杂慢病患者开展联合随访和用药方案制定。建立与上级医院的药学联动机制，对于疑难用药问题，通过远程会诊、专家咨询等方式寻求支持，实现上下联动、资源共享，提升基层用药服务同质化水平。
3.推行分层分类管理。根据居民的健康状况和用药复杂度，将服务对象分为普通人群、重点人群、特殊人群，实行差异化服务。普通人群提供常规用药咨询与科普教育；重点人群增加用药评估、依从性干预频次；特殊人群提供“一对一”专属服务，包括定期上门随访、用药指导、家属培训等，确保服务精准高效。
Part 05
五、取得成效
（一）家医签约量稳步增长，签约吸引力显著提升
家庭药师的专业加入，极大丰富了家庭医生签约服务的内涵与价值，使其从“签而有约”迈向“约而优服”。2023年至2025年，中心家庭医生签约率从46%稳步提升至54.1%，其中老年人、慢性病患者签约率均稳定在95%以上。2025年居民对签约服务的总体满意度高达98.92%。居民普遍反馈：“有了药师在身边指导用药，心里更踏实，对签约服务的信任感和依赖感大大增强。”
（二）用药安全保障能力显著增强，风险事件大幅下降
家庭药师通过用药评估、药物重整、居家监护等服务，有效化解了用药安全隐患。2025年，签约居民中重复用药、药物相互作用等问题检出率降至5.2%，用药差错发生率降至0.8%。如85岁高血压糖尿病患者，经家庭药师上门进行药物重整、规范药箱管理后，血压、血糖控制率从45%提升至88%。长期服用多种药物的吴阿伯，经药师调整方案后，药物相互作用引发的头晕乏力症状完全缓解。
（三）患者用药依从性与健康管理能力持续提升
通过个性化用药指导、依从性干预、科普宣教等综合措施，签约居民尤其是慢性病患者的用药依从性显著改善。2025年，高血压、糖尿病患者规范用药率分别达89%、86%；患者用药知识的知晓率提升至90%。许多患者从“被动服药”转变为“主动管理”，如患有高血压和冠心病的蔡阿姨，在药师的指导下不仅规律用药，还主动成为社区用药宣传员，带动周边居民重视合理用药。
编辑：朱红剑 校审：郑艳玲
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