李先生为孩子投保了一份组合保险，其中少儿特定重疾保险明确将“疾病或外伤所致智力障碍”纳入保障范围，基本保额40万元，并包含陪护保险金及保费豁免责任。
投保第三年开始，孩子陆续出现发育异常的情况，后续两年间经医院诊断为“中度精神发育迟滞”。以及“智力发育障碍”。家属随后向保险公司申请少儿特定重疾保险金及豁免保费。
保险公司以保险条款中约定“造成被保险人智力低常的严重头部外伤或疾病，须发生在被保险人五周岁以后”为由，主张孩子确诊时不足五周岁，不符合理赔条件，拒绝给付保险金及豁免后续保费。
家属在多次沟通无果后，委托开尔律师事务所代理本案。开尔律师迅速锁定案件争议焦点，提出以下核心主张：
一、“5周岁后确诊”条款系限缩保障范围的格式条款，律师指出，该条款在满足疾病定义的基础上额外增加年龄限制，实质上限缩了保险责任范围，属于与投保人有重大利害关系的格式条款。
二、保险公司未尽提示说明义务，条款不产生效力，律师强调，保险条款中对“智力障碍”疾病名称虽进行了加粗，但对“5周岁以后确诊”这一关键限制条件并未作出任何加粗、加黑或其他足以引起注意的提示。根据《民法典》第496条及《保险法》第17条，保险公司未能举证证明其已就该条款履行明确说明义务，该条款依法不构成合同内容，对投保人不产生效力。
三、限制条件缺乏合理关联性，律师进一步指出，智力障碍的发生与确诊年龄之间并不存在必然的因果关系，该限制条件超出了一般投保人对重疾保障的正常理解，有违公平原则。
法院经审理判决：保险公司向家属支付少儿特定重疾保险金40万元及陪护保险金12万元，合计52万元，以及豁免主险及多项附加险后续全部保费。
开尔律所始终秉持“专业致胜、客户至上”的理念，深耕保险争议解决领域，致力于在复杂的保险纠纷中，为每一位当事人守住那份应有的保障与尊严。
主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
热门跟贴