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糖尿病与肝脏疾病共存时，应如何诊断与治疗？
撰文：主任医师李昌祁
[续读上集：四个病例提示，此类糖尿病血糖目标需个体化制定。下集延续分析：糖尿病与肝/胆疾病共存时，如何系统诊断与综合治疗？GLP-1RA在其中又扮演何种角色？]
五、治疗结果、随访及转归
每1个月复查体重、体质指数（BMI）、腰围、血糖、血脂、血压、肝功能、肝脏脂肪含量等指标，较前显著改善。患者对治疗效果非常满意。
六、病例分析与解读
代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是目前最常见的肝病，约占总人口的25%，在2型糖尿病（T2DM）患者和肥胖症患者中约占70%。本病例评估胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗MAFLD的有效性，发现MAFLD患者使用GLP-1RA不管在组织学还是代谢方面都有较好的收益。
病毒性肝炎也是导致糖尿病的祸源
病例3简介：患者，男性，45岁，因“发现乙肝病毒感染并间断肝功能异常”5年，近2年出现口渴多饮体重明显减轻，近1年出现肢体麻木，有时视物模糊故来诊。
1、主要临床症状体征
血压120/70mmHg，心率78次/min，神志清晰，无贫血貌，皮肤及巩膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣及肝掌，腹壁浅表静脉无曲张，腹软，肝脾肋下未及肿大。
2、诊断方法
血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性超过5年，乙型肝炎e抗原（HBeAg）持续为阴性，乙型肝炎病毒DNA（HBV DNA）持续为阳性，谷丙转氨酶（ALT）反复异常，肝脏超声无肝纤维化表现，排外其他病原体感染、药物及毒物、酒精、自身免疫紊乱及遗传代谢疾病引起肝功能损害。诊断HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。
3、其它主要辅助检查
血糖系列指标空腹血糖（FBG）10.5 mmol/L，餐后2小时血糖 14 mmol/L；糖化血红蛋白8.2%，胰岛素118 pmol/L，C-肽1.35 nmol/L；
尿微量白蛋白62.5 mg/L（0.0~20.0 mg/L）、尿微量白蛋白/肌酐比值2.6 mg/mmol（0.0~2.5 mg/mmol）；24h尿蛋白定量：208 mg（<150 mg）；
眼底免散瞳照相原瞳下见视网膜平伏，微血管瘤+，未见出血及渗出灶；
肌电图：左侧胫后运动神经传导速度减慢、左侧腓总运动神经传导速度减慢。
4、综上诊断
HBeAg阴性的慢性乙型肝炎合并T2DM
糖尿病肾病
糖尿病视网膜病变（非增殖期病变）
糖尿病周围神经病变
5、治疗方法
于当年开始口服富马酸替诺福韦酯片300mg 1次/d治疗，随访3年后发现血压升高及蛋白尿，考虑药物相关与糖尿病病变叠加导致肾损害，与同年低停用富马酸替诺福韦酯片，改为丙酚替诺福韦25mg 1次/天，同时加用氯沙坦钾片50mg 1次/天，降压减少尿蛋白。
6、临床转归
调整治疗2周后复查尿常规蛋白转阴，血压控制在120~130mmHg/70~80mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肝功能ALT 41.5 IU/L，HBV DNA未检出。随后1个月、3个月、半年随访复查血常规、肝肾功能、HBV DNA、尿蛋白定量均正常，血压控制良好。患者病情稳定。
7、病例解读与分析
糖尿病伴发病毒性肝炎以中年男性肝炎后肝硬化及慢性乙型肝炎患者常见。
乙型病毒性肝炎合并2型糖尿病时其不同状态间具有不同的疾病特点，主要体现在携带状态总胆固醇（Tch）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高水平，肝炎状态空腹血糖（FBG）高水平，肝炎肝硬化状态糖化血红蛋白（HbA1c）、白蛋白（ALB）低水平但胆红素、胆汁酸水平高，在糖尿病并发症方面均以周围神经病变、糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变为主，如本病例患者。
不要忽视肝癌
病例4简介患者，男，78岁，因“肝癌介入术后8年余，顽固性胸水6天”于某年某月入院。患者既往有高血压病史20余年，一直服用赖诺普利片20mg 每天1次（qd）降压，自述血压控制可；既往无糖尿病病史，有血糖升高史1年余，未服药，饮食控制，空腹血糖波动在6～8 mmol/L，餐后血糖波动在9～11 mmol/L。
1、主要体格检查指标
身高173cm，体重61.9 kg，体重指数20.4 kg/m2。生命体征平稳，全身皮肤、巩膜无黄染。心肺无诸症。腹软，无明显压痛、反跳痛。双下肢稍有凹陷性水肿。余无特殊阳性体征。
2、辅助检查主要指标
①肝实质内圆形或类圆形肿块，CT平扫表现为不均匀低密度影，T1WI上为边界不清楚稍低信号，T2WI上稍高信号，信号强度不均匀。
②肿瘤周围可见假包膜，呈低密度，T1WI为低信号。
③增强呈“快进快出”表现：动脉期明显强化，不均匀，门脉期和肝实质期迅速下降。
▲巨块型肝癌 CT平扫呈不均匀低密度影，增强呈“快进快出”强化方式，中央坏死无强化
▲弥漫型肝癌CT平扫示肝内弥漫分布低密度影，增强呈“快进快出”强化方式
胸部CT示：①右侧大量胸腔积液，右肺中下叶萎陷，左侧少量胸腔积液；②胸2椎体密度增高不均匀，考虑转移；③肝右叶多发占位；④肝硬化、门脉高压、左肾囊肿。
原发性肝癌常在肝硬化基础上发生，肝癌常有包膜，而肝硬化再生结节无包膜。增强扫描呈「快进快出」有助于肝癌鉴别。
3、入院诊断
①复发性肝细胞性肝癌（右半肝，多发）合并糖尿病；②门静脉癌栓；③乙肝后肝硬化（Child-pugh B级）；④右侧胸水；⑤肝癌介入术后；⑥原发性高血压病。
4、治疗过程
入院后先予以抗感染、抑酸、抗炎、保肝、放置鼻空肠管行肠内营养支持。入院后第5天患者出现血糖波动：11～20mmol/L。间断给予皮下注射短效胰岛素控制血糖，监测4节点血糖值。但血糖控制不满意，故改为胰岛素泵精准降糖。与此同时胸水量升至1000 mL·d-1，血清白蛋白27.6 g·L-1，前白蛋白86 mg·L-1，双下肢水肿加重，营养状况差，原发病恶化。
主治医生请临床药师会诊，协助制定营养支持方案。临床药师根据患者病情及检验结果，多次调整营养支持方案，并对患者进行药学监护。在经口饮食的基础上，先选择给予口服肠内营养粉（AA）160.8 g·d-1肠内营养支持。
介于患者血糖仍有波动，浮肿仍未消退，临床药师建议：①考虑患者经口服途径难以达到足够的摄入量，给予鼻空肠置管。②肠内营养制剂改为糖尿病专用型肠内营养制剂——肠内营养混悬液（TPF-DM），此后患者病情好转，胸水量降至300 mL·d-1，血清白蛋白31.7 g·L-1，营养状况改善，血糖控制平稳，撤泵后改GLP-1RA（1.0 mg，1次/周）长期维持治疗，准予出院。出院后临床药师以电话随访给予家庭营养支持指导，目前患者病情稳定，血糖控制平稳。
5、出院随访
患者出院时病情稳定但存在营养不良，考虑经口服难以达到人体需要的热量，建议给予家庭肠内营养支持。首先落实内分泌科会诊意见：继续低盐半流饮食，肠内营养混悬液（TPF-DM）早500 mL、午500 mL，分次定量管饲，GLP-1RA（1.0 mg，1次/周）其次护士对病人和家属进行相关知识和操作培训，包括营养液的输注、喂养管的常规护理，保持导管在位通畅。最后临床药师对肠内营养支持常见并发症的预防和处理、监测相关指标等做了详细的教育指导。
病例总结
1、现将上述各种病因引起肝源性糖尿病鉴别要点归纳如下：
肝源性糖尿病与原发性糖尿病鉴别要点：
1.肝源性糖尿病继发于肝硬化等慢性肝病，2型糖尿病目前病因仍未十分明确，和遗传及肥胖等环境因素有一定关系。
2.病理生理上肝源性糖尿病患者胰岛素分泌增多，能抗酮体的生成，酮症酸中毒等急性并发症少见，2型糖尿病患者后期胰岛素分泌不足，未能限制胰高血糖素及对抗肝糖及酮体的过量产生，因此酮症酸中毒并发症的发生率远高于肝源性糖尿病。
3.肝源性糖尿病患者胰岛细胞抗体相对少见，2型糖尿病则较多见。
4.糖尿病的急性和慢性并发症方面，2型糖尿病者较多见，肝源性糖尿病则较少见。
5.在治疗上，肝源性糖尿病患者以控制肝病为主，很少需要胰岛素的补充，2型糖尿病患者则需要口服抗糖尿病药物和/或胰岛素治疗控制血糖。
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责任编辑：贾贾
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