近期查看读者朋友们的留言，发现了有朋友问了这样一个关于降脂用药的问题，摘录原问题如下——
2023年下了3个支架，降脂药一直服用可定10mg/天，每月注射1支依洛尤单抗，低密度控制在1左右，但是忽上忽下不是很稳定。医生建议我停用依洛尤单抗，改用依折麦布+可定，血脂会稳定一些。这个方案是否可行？如果可行，依折麦布的剂量如何把握？需要注意什么？
结合这个问题，我们再来探讨一下已有心血管疾病患者的血脂控制和降脂药物治疗问题。
首先，作为支架术后患者，属于明确的已有心血管疾病的极高危人群，严格控制低密度脂蛋白胆固醇水平是没有问题的，使用瑞舒伐他汀10mg，加依洛尤单抗每月一针，低密度脂蛋白胆固醇降到1.0mmol/L左右的水平也是非常理想的。
这位朋友说的忽上忽下不稳定，不知道具体不稳定到什么程度，如果说不同次血脂检查，血脂有较大的波动，大的会超过1.4mmol/L，甚至超过1.8mmol/L，而低的时候小于1.0mmol/L，那这样的波动就有点太大了，但如果所谓的波动只是在1.0mmol/L左右上下波动，一直没有超出1.4mmol/L的水平，那这个血脂控制也是没有太大问题的，原来的用药方案可以继续使用。
为什么要强调1.4mmol/L这个值呢？是因为对于已有心血管疾病的极高危风险患者来说，想要全面降低心血管风险，血脂控制的首要目标就是把低密度脂蛋白控制到1.4mmol/L以下，这个目标值如果能够一直达到，虽然不同次测试血脂时，低密度脂蛋白数值有小的波动，也就不必过分担心。
还有一点需要指出的是，对于这个低密度脂蛋白的波动，还应该考虑血脂检查值出现波动的原因。不妨回顾一下两次血脂检查前的生活习惯和用药情况。
比如两次血脂检查前，饮食是否一致，是否有一次正在坚持清淡饮食，而另一次却检查前几天吃了不少大鱼大肉？再比如有没有一次血脂检查前一直坚持运动锻炼，而另一次检查前运动已经终止，天天久坐，体重也增长了，除饮食、运动之外，吸烟，大量饮酒，睡眠不好，情绪改变，都有可能影响我们的血脂代谢，因此，也应该回顾和排查上述因素导致血脂检查值出现波动的可能性。
血脂出现不稳定波动的另一个原因是药物的原因，他汀如果每天都吃，那主要还是应该考虑依洛尤单抗的用药频率问题。依洛尤单抗有每2周用药一次和每4周用药一次两种要用方式，相比每2周用药次，每4周用药一次的方式，可能在用药后的第三周和第四周，药效下降，血脂就会出现波动。
我们不妨来回顾一下两次血脂检查的情况，是否一次血脂检查时刚打完降脂针，而另一次检查时打完降脂针已经3到4周，快要到下次打针的时间了，如果确实是这样的规律，那依洛尤单抗在注射周期内效力下降，就可能是导致血脂波动的主要原因。
这里说的药物药效下降导致血脂检测值波动的原因，也是医生建议这位朋友把依洛尤单抗换成依折麦布考虑的原因。依折麦布是他汀的好搭档，在他汀基础上，能够使低密度脂蛋白进一步降低20%左右，作为每天服用的口服制剂，依折麦布和瑞舒伐他汀的搭配，当然会带来更平稳的降脂作用。
但需要强调的一点是，如果生活上不注意，生活习惯出现较大波动，血脂也仍然可能会出现不稳定的情况，因此，想要稳定控制血脂，除了用药之外，健康生活方式的长期坚持也是非常重要的，千万不要忽视。
再来说依折麦布用药的问题，要不要换依折麦布，我们一方面应该考虑前面说的波动大小，如果波动太大，可以考虑换依折麦布，一般用药剂量选常规的10mg即可，如果在长期保持健康生活方式的基础上，瑞舒伐他汀10mg+依折麦布10mg的组合，是很好的降脂药物组合，除了两种药物分别服用以外，也可以选择含有10mg瑞舒伐他汀和10mg依折麦布的单片复方制剂（瑞舒伐他汀依折麦布片（Ⅰ）），还能进一步提高用药的便捷性和依从性。
需要注意的是，如果把依洛尤单抗换成依折麦布，仍然需要监测血脂的控制情况，低密度脂蛋白应该降到1.4mmol/L以下的基本目标不能动摇，从降脂强度来看，依折麦布的降脂强度远远不如依洛尤单抗，但两者联用瑞舒伐他汀后的降脂幅度差异到底有多大，还需要通过具体的检查数值来确定。
如果该用瑞舒伐他汀+依折麦布的组合能够控制低密度脂蛋白达标，那这种用药方案当然也是没问题的，而且免去了注射给药的麻烦，但如果依洛尤单抗更换为依折麦布后，低密度脂蛋白控制不到1.4mmol/L以下，那个人建议还是不更换为好。
还有一种情况需要注意，就是要关注另一个血脂指标脂蛋白a的水平，如果脂蛋白a在大于30mg/dL（75nmol/L），甚至是超过50mg/dL，这种情况下，还应该考虑脂蛋白a升高带来的残余心血管风险。面对脂蛋白a升高的问题，依折麦布是无能为力的，但依洛尤单抗在降低低密度脂蛋白的同时，还有辅助降低脂蛋白a（降幅30%左右）的作用，因此，这种有脂蛋白a升高带来心血管风险的朋友，也不建议把依洛尤单抗更换为依折麦布。
对于不宜更换依折麦布，每4周一针依洛尤单抗又血脂会出现波动的朋友，可以考虑选择每2周注射一次依洛尤单抗，血脂控制的稳定性会进一步提高，血脂也可能会有进一步下降。如果担心血脂降得太低会影响健康（其实不必太担心），也可以考虑把瑞舒伐他汀减量为5mg剂量每日服用。
上述是个人的一些想法和观点，希望能够对这位朋友和其他有类似降脂药用药疑惑的朋友能够有所帮助，大家在降脂药物治疗过程中，还有哪些问题，也可以在后台留言，我们继续一起探讨。
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