精彩逸例｜2周期达PR，AFP骤降99％，O+Y双免破局Ⅲa期肝癌伴肝短静脉癌栓|全国肿瘤|治疗|癌栓|细胞癌|肝癌|血管

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双免协同，快速起效、持久应答

CNLC Ⅲa期肝细胞癌的核心特征之一是合并门静脉癌栓。癌栓的存在不仅加剧了门静脉高压及相关并发症（如上消化道出血、腹水），更使肿瘤通过血流播散的风险显著增加。临床实践中，不同部位的癌栓其风险层级也有所不同——当癌栓累及肝短静脉时，情况更为特殊。肝短静脉是直接汇入下腔静脉的肝外侧支静脉，该处癌栓一旦脱落，可导致肺栓塞或下腔静脉阻塞综合征，临床处理难度较大。因此，此类患者对治疗策略提出了更高要求：既需要在较短时间内控制肿瘤、稳定癌栓，又需兼顾长期疾病控制的目标，尤其对于年轻、肝功能良好的患者，长期生存乃至功能性治愈是核心追求。

在此背景下，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（O+Y方案）作为我国首个获批的肝细胞癌一线双免疫治疗方案，为该类高危患者提供了新的治疗选择[1,2]。相较于传统靶向治疗及靶免联合策略，该方案不依赖抗血管生成通路，因此在理论上可规避相关出血及血管内皮损伤风险；同时，通过CTLA-4与PD-1双免疫检查点的协同阻断——CTLA-4抑制剂不仅可在T细胞初始活化阶段促进其克隆扩增，还能清除肿瘤微环境中的免疫抑制性调节性T细胞（Treg），解除其对微环境的负向调控，改善免疫微环境；PD-1抑制剂则在效应阶段恢复T细胞的杀伤功能——二者机制互补、序贯协同，从而实现更强、更持久的抗肿瘤免疫应答，为深度缩瘤与长期疾病控制奠定基础。

本期由中山大学肿瘤防治中心何敏柯教授带来一例CNLC Ⅲa期合并肝短静脉癌栓的肝细胞癌患者，接受O+Y双免方案一线治疗仅2个周期后获得部分缓解（PR）的病例，并邀请中山大学肿瘤防治中心石明教授进行深度点评，以期为该类高危患者的临床决策提供参考。

病例介绍

■基本情况

基本信息：男，49岁。

主诉：体检发现肝占位5天。

既往史：发现乙肝5年，规律抗病毒治疗。

■实验室检查

表1 实验室检查

病理组织学检查

图2 病理学检查结果

■影像学检查

CT检查：肝内S1/5/8肝癌，45mmx29mm，门静脉右支、肝短静脉癌栓；双肺未见转移。

图2 CT检查（2026年3月31日）

■临床诊断

肝细胞癌（CNLC分期：IIIa期）

■治疗方案

纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（O+Y）双免方案+抗病毒治疗

■疗效评估

用药2周期后CT检查：肝内S1/5/8肝癌，28mmx18mm，较前缩小，门静脉右支、肝短静脉癌栓较前缩小；双肺未见转移。

图3 治疗2月后CT复查（2026年5月16日）

图4 治疗前后对比（左侧为治疗前，右侧为2周期O+Y治疗后）

疗效评估：PR（部分缓解），AFP由治疗前1306ug/L降至10.6ug/L。

■实验室检查

图5 各指标变化趋势

病例总结

本例患者初诊为CNLC Ⅲa期肝细胞癌，肿瘤位于肝内S1/5/8段，45mmx29mm，合并门静脉右支及肝短静脉癌栓。一线接受O+Y双免方案治疗，完成第2周期治疗后的疗效评估（第3周期启动前）达PR：肝内病灶显著缩小、癌栓同步退缩、AFP由1306μg/L骤降至10.6μg/L。目前正接受第3周期O+Y方案治疗。

专家点评

石明教授：

该患者初诊即为CNLC Ⅲa期肝细胞癌，其疾病特点不仅表现为门静脉右支癌栓形成，更关键的是癌栓已累及肝短静脉。基于这一背景，治疗决策的核心不只是“有效”，更强调“快速起效”与“深度缓解”。

传统TKI单药治疗客观缓解率低，且起效相对缓慢，其较长的疗效等待期难以满足本例患者尽快稳定癌栓、降低栓塞风险的临床需求。靶向联合免疫治疗虽可将ORR提升至20%–30%，但方案中抗血管生成药物的长期应用，可能增加高血压、蛋白尿、疲乏、腹泻等不良反应发生风险，对患者长期生活质量造成一定影响。因此，在综合评估肿瘤生物学行为、癌栓风险及患者整体耐受性的基础上，如何在“快速控制疾病”与“降低治疗负担”之间取得平衡，成为本例治疗策略制定中的关键。

在此背景下，O+Y方案展现出独特优势。CheckMate 9DW研究证实，该方案ORR达36%，中位起效时间仅2.2个月，提示相当比例的患者可在治疗早期即获得明显肿瘤退缩，这对于需要快速控制肿瘤的患者而言具有重要的价值。同时，该方案不作用于血管内皮生长因子通路，规避了抗血管药物的相关毒性。更为关键的是，O+Y方案中位总生存（OS）近两年，最新更新的4年OS率高达31%[3]，意味着近三分之一的晚期肝癌患者接受O+Y治疗后生存可超过4年。与此同时，O+Y方案中位缓解持续时间（DOR）长达34.3个月，为对照组（12.9个月）的近3倍。对于一位49岁的年轻患者而言，这种“长拖尾效应”是转化为长期生存甚至功能性治愈的重要保障。

从机制上看，O+Y方案通过CTLA-4抑制剂与PD-1抑制剂的协同作用：PD-1抑制剂激活被抑制的效应T细胞，而CTLA-4抑制剂在激活T细胞的同时清除Treg细胞，为PD-1抑制剂的作用提供了更好的免疫环境。这一机制不仅解释了临床上观察到的快速缩瘤效应，也为持久应答奠定了生物学基础。本病例的真实世界结果给出了有力印证：仅2个周期治疗后，肝内病灶体积缩减超过50%，癌栓同步缩小，AFP从1306μg/L骤降至10.6μg/L，疗效评估达PR。

综上所述，本病例提示，对于合并高危血管侵犯、尤其肝短静脉受累的晚期肝细胞癌患者，治疗目标不仅在于延长生存，更应强调快速控制肿瘤与癌栓、降低致死性并发症风险。在充分评估肿瘤生物学行为、癌栓特点及患者整体耐受性的基础上，O+Y方案凭借快速起效、深度缓解及持久应答的优势，为此类患者提供了新的治疗思路。展望未来，随着双免治疗循证证据的持续积累以及精准分层策略的不断完善，如何进一步筛选优势获益人群、优化不同血管侵犯类型患者的治疗路径、探索与多种治疗策略的协同模式，将成为推动肝癌免疫治疗向精准化、个体化迈进的关键方向。

参考文献：

[1] Peter Robert Galle, Thomas Decaens, Masatoshi Kudo, et al. Nivolumab (NIVO) plus ipilimumab (IPI) vs lenvatinib (LEN) or sorafenib (SOR) as first-line treatment for unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): First results from CheckMate 9DW. JCO 42, LBA4008-LBA4008(2024).

[2] Shukui Qin, Yuxian Bai, Guohong Han, et al. Nivolumab (NIVO) plus ipilimumab (IPI) vs lenvatinib (LEN) or sorafenib (SOR) as first-line (1L) treatment in Chinese patients with unresectable/advanced hepatocellular carcinoma (HCC): CheckMate 9DW expanded analyses. 2025 ESMO GI, abstract 157P.

[3] Galle Peter R, et al. Nivolumab plus ipilimumab vs lenvatinib or sorafenib as first-line treatment for unresectable hepatocellular carcinoma: 4-year follow-up of CheckMate 9DW. 2026 ASCO GI. LBA479.

病例点评专家

石明教授

中山大学肿瘤防治中心肝脏外科主任医师、教授、博士生导师
入选人才计划：国家杰出青年科学基金获得者，广东省医学领军人才，“广东特支计划”科技创新领军人才
中山大学肝癌研究所所长
中国抗癌协会肝癌专业委员会委员
广东省抗癌协会肝癌专业委员会常务委员
广东省健康管理学会肝胆病学专业委员会副主任委员
杂志《Journal of Hepatocellular Carcinoma》，编委
杂志《Chinese Journal of Cancer Research》，编委
杂志《实用癌症杂志》，编委
主要从事肝癌的综合治疗，包括：外科治疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等，及相应基础研究。近年来致力于优化中晚期肝癌综合治疗的策略。以通讯作者在JAMA Oncol、J Natl Cancer Inst、Hepatology等国际权威杂志上发表多篇论著。特别是揭示了动脉化疗是决定TACE 疗效的关键因素，从而为进一步提高TACE疗效指引了方向。并阐明了新的分子指标预测TACE疗效，揭示了新的治疗肝癌靶点。研究成果为六项国际共识与指南采纳。