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脊柱矫形术中乳胶致患者严重过敏反应一例
金迪1 虞雪融1 阮侠1 马璐璐1 李俊达2 王瑞琦2 王子熹2 关凯2 李旭1 申乐1
1中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院麻醉科
2中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院变态反应科
通信作者：李旭
Email: lixupumch@163.com
基金项目：医学高层次人才计划（UGG10539）；2024年度北京协和医院质量安全孵育项目（XHFY2412）
患者，女，19岁，166cm，65kg，ASA Ⅱ级。因“腰椎滑脱术后14年，脊柱侧后凸矫形术后6年余，腰部不适2个月”入院。患者5岁时因“脊柱侧后凸，L6腰椎滑脱”，于外院行脊柱矫形手术。术后1年因“椎弓根螺钉断裂”，行内固定取出术。术后继发脊柱侧后凸畸形，于13岁（2018年）、15岁（2020年）时于我院先后2次行脊柱矫形及翻修手术，上述手术麻醉过程均无特殊。2022年7月，患者（16岁）因“左髂骨钉断裂”于我院全麻下行“脊柱后路部分内固定及髂骨钉尾帽取出术”时，术毕翻身后发现患者出现全身皮肤橘皮样改变，眼结膜及会阴部水肿，随后血压下降至60/40mmHg，HR 120次/分，考虑过敏性休克，予补液、抗过敏、肾上腺素泵注后好转，留取血样检测（ImmunoCAPTM Tryptase试剂盒）类胰蛋白酶水平为9.44μg/L（过敏后2 h内样本，后未能留取24 h后基线值水平）。术后变态反应科会诊考虑：严重过敏反应诊断明确，药物过敏反应可能性大。由于过敏反应发生时间较麻醉诱导相隔较长（90 min），而与术中抗生素应用时间较近（头孢呋辛输注50min后，伤口局部撒入万古霉素粉剂约15min后），考虑抗生素过敏可能，建议暂经验性规避可疑抗生素。2个月前患者出现右腰骶部弹响伴疼痛，我院就诊发现右髂骨钉断裂。既往史：2021年3月发现双侧横窦乙状窦交界处血栓，血小板增多（522×109/L），予利伐沙班与阿司匹林治疗，症状缓解，后停药。术前诊断：骨内固定装置障碍，脊柱侧后凸。本次入院拟在全身麻醉下行“后路脊柱翻修、侧凸矫形、髂骨取骨、内固定、植骨融合术”。
入室后监测HR 82次/分，BP 120/72mmHg，SpO2 100%。顺利建立外周静脉通路后于8：08开始麻醉诱导：芬太尼100μg、罗库溴铵50mg、利多卡因40mg、地塞米松5mg、咪达唑仑1mg、丙泊酚TCI 6→3 μg/ml，过程平稳。摆放俯卧位后建立有创动脉监测。缓慢滴注克林霉素1.2 g（08∶20），患者ABP缓慢降至85/50mmHg，予麻黄碱6mg血压回升至114/60mmHg，HR 92次/分，未见皮疹，开始泵注去氧肾上腺素1mg/h。手术开始后（08:45）患者继续出现间断血压下降，最低至85/50mmHg，去氧肾上腺素剂量加大至1.5mg/h，泵注效果不佳，继续予麻黄碱6 mg后血压回升。结合患者既往可疑抗生素过敏史，暂停克林霉素输注（总输注量0.6g），快速予复方氯化钠500ml补充容量，并预防性予苯海拉明60mg抗过敏。08:58患者出现气道压升高伴血压下降至72/50mmHg，HR 105次/分，考虑过敏反应，予肾上腺素100μg，经气管导管喷入沙丁胺醇。血压迅速回升，气道压恢复正常，同时建立第二路粗外周静脉通路，积极补液，予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，持续泵入肾上腺素0.1μg/kg/min，可维持患者循环稳定。留取患者血样并查看患者外露皮肤，可见皮肤发红伴皮温升高。手术时间4.5h，共输注晶体液3800ml，羟乙基淀粉130/0.4 100ml，尿量700ml，出血量300ml，自体血回输量210ml。手术过程中肾上腺素减量困难（0.05～0.1 μg/kg/min），考虑过敏原持续存在可能，与外科商议联系ICU后决定术后返ICU进一步治疗。术毕翻身过床后查体可见患者会阴部、眼结膜轻度水肿，全身皮肤融合性风团。13:40带气管插管，肾上腺素0.05μg/kg/min泵注下返ICU病房。
患者当日返ICU病房后循环稳定，肾上腺素逐渐减量。次日晨减停镇静药物，意识恢复可，拔除气管导管，查体见皮疹减轻，遂返回普通病房。术后第3天晨，患者出现神志淡漠，可遵嘱配合动作，但睁眼困难、无法言语。完善头颅CT、头颅MRI后见双侧小脑半球新发梗死灶，不明原因梗阻性脑积水，MRA回报右侧椎动脉局灶性狭窄，未行MRV。因梗阻性脑积水存在脑疝风险，于脊柱术后3 d全麻下行“急诊右侧脑室外引流术”，麻醉诱导前即刻予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、苯海拉明20 mg，麻醉诱导药物同前次，手术麻醉过程中未出现过敏表现，术后返ICU监护治疗。于神经外科手术后第2天恢复意识，拔除气管导管，术后第4天返回普通病房，术后第7天拔除脑室外引流，术后3周出院，意识状态恢复可。
围术期留取血样的类胰蛋白酶结果示13.5μg/L （发生严重过敏反应后30 min）， 13.8μg/L（发生严重过敏反应后2 h），6.11μg/L（术后24 h）。结合患者反复手术史，术中过敏原持续暴露可能，且不符合常见麻醉药物过敏表现，考虑乳胶过敏可能，检测乳胶特异性IgE抗体，结果示（ImmunoCAPTM乳胶特异性IgE检测试剂盒）25.0kUA/L（阳性阈值0.35kUA/L），考虑诊断为乳胶相关严重过敏反应。患者术后4个月返我院变态反应科门诊行皮肤点刺试验，分别测定有粉乳胶手套、无粉乳胶手套及氯己定消毒液，有粉及无粉乳胶手套提取液行皮肤点刺20min后分别可见3mm×3mm及2mm×2mm风团，氯己定消毒液测定为阴性。
讨论围术期严重过敏反应是一种可危及患者生命的严重并发症，国外报道的发生率约为1/18 600至1/353［1］，死亡率可达1.4%～6%［2］。对于全麻手术患者，由于患者处于麻醉状态，手术铺巾覆盖绝大部分皮肤，过敏反应的早期识别相对困难。对围术期严重过敏反应的临床诊断往往基于急性出现的血压下降、支气管痉挛及皮肤黏膜表现［2］。需注意的是由于严重过敏反应导致的血压下降与麻醉状态，皮肤黏膜改变可能并不在第一时间出现，在全麻下，皮肤血流不足或被单遮挡，约10%～20%的重度反应无皮疹先兆［3］。
在考虑出现严重过敏反应时，应及时予抗休克及抗过敏治疗，并尽可能及时判断过敏原并切断可疑过敏原接触。术中即刻对过敏原的判断通常基于既往过敏史，过敏高风险药物使用情况及与过敏反应出现时间关系来进行初步判断。对于严重过敏反应的确诊则依赖于围术期血清学试验及术后的皮肤试验。其中，严重过敏反应可通过测量症状出现急性期（2 h内）的类胰蛋白酶水平与基线（24h后）做比较，若急性期类胰蛋白酶水平明显升高则提示出现严重过敏反应，一种诊断标准为：急性期类胰蛋白酶浓度>11.4 ng/ml或超过（2+1.2×基线值）ng/ml，该标准阳性预测值可达93%，特异性可达88%。而对过敏原的判断则可通过测定过敏原特异性IgE或术后的皮肤试验［4］。
围术期过敏反应常见过敏原包括药物（肌肉松弛药物、抗生素）、氯已定、乳胶、血液制品等，其中乳胶相关过敏反应约占报道围术期过敏反应的12.6%～16.1%［5］，为较为常见的过敏原，在严重过敏反应中占比可能更高。提取自商用橡胶树（巴西三叶橡胶树，Hevea brasiliensis， Hev b）的天然乳胶由于其出色的弹性已被广泛用于医疗用品及日常生活中。然而，在天然乳胶中已识别出的250余种多肽中，60种可与人IgE抗体结合，15种已被国际免疫学联盟编码为主要过敏原（Hev b 1—15）。1927年，乳胶过敏反应第一次被文献报道，而随着乳胶的大量商用，欧美国家在20世纪80至90年代开始出现了大量乳胶过敏反应的报道［6］，据当时报道的估计在一般人群中乳胶特异性IgE抗体阳性的比例可达3%～9.5%，而近年来随着欧美国家对乳胶过敏的广泛认知和劳动保护，目前报道的乳胶致敏（乳胶IgE抗体阳性）的患病率为1%～4.3%，我国尚无相应流行病学报道。
乳胶过敏的主要危险因素为反复暴露史和特应性倾向。暴露史方面，乳胶过敏风险最高的人群即为反复手术史的患者，其中脊柱裂患儿因常常合并神经源性膀胱及肠道功能障碍而需反复导尿、造瘘及手术操作而为风险最高人群，报道的乳胶致敏患病率可高达40%～65%［6］。特应性倾向方面，约30%～50%的乳胶过敏者对某些新鲜水果过敏，这也被称为乳胶-水果综合征，其原因是这些水果中存在与Hev b具有结构同源性的特定蛋白质，这些含交叉反应过敏原的水果包括：香蕉、猕猴桃、牛油果、栗子、木瓜、马铃薯、西红柿等。
乳胶过敏的临床诊断主要基于风险因素和明确的由暴露到症状的病史，如果有条件则应考虑行客观确证试验，包括皮肤试验和血清学试验。由于乳胶过敏是一种由IgE介导的Ⅰ型过敏反应，可以通过特异性地阻断IgE与肥大细胞的结合来抑制这种过敏反应的发生。因此，对于明确乳胶过敏的患者，已有个案[7]报道术前注射奥马珠单抗可能具有一定预防作用。
本例患者既往存在严重过敏反应史，过敏原不明确。本次外科手术中再次出现分布性休克表现，伴气道压升高、皮肤红热，结合病史和临床表现可临床诊断为过敏性休克。本例患者术后类胰蛋白酶结果也证实了本次严重过敏反应。对于本例患者过敏原的判断，上次手术出现严重过敏反应时未能进行过敏原的确证试验，基于术中过敏反应发生时间、表现与用药关系判断为抗生素（万古霉素、头孢呋辛）相关过敏反应可能，本次已避免使用，并在本次出现过敏反应后停止了抗生素（克林霉素）输注。结合患者既往反复多次手术史，及过敏反应发生后至术毕（约5h）仍需肾上腺素支持，考虑外科台上用物导致过敏可能，乳胶可能性大。由于本院未储备无乳胶手套，而患者循环可在药物支持下维持稳定，术中未能切断乳胶接触。在患者住院期间后续于全麻下行“右侧脑室外引流术”，本次手术由于仅涉及颅骨钻孔操作，患者乳胶暴露有限，且已予预防性抗组胺药物，故术中未出现严重过敏反应表现。后续结合患者乳胶相关IgE结果，乳胶相关严重过敏反应的诊断基本明确。
本例患者术后出现脑血管事件。患者既往在外科术后3个月不明原因出现脑静脉窦血栓，本次严重过敏反应恢复后、术后第三天出现小脑新发梗死灶，梗阻性脑积水，由于本次术后未行MRV检查，不能明确是否存在脑静脉窦血栓。本例患者术后脑血管事件需首先考虑低灌注因素，但该患者在严重过敏反应发生时由于诊治及时，低灌注快速得到纠正，并未出现较长时间低灌注状态，结合脑血管事件起病时间（术后第三天出现，术后前两日意识状态可）和既往病史，需考虑其他因素参与，如过敏反应及血管活性药物使用导致微循环障碍，以及血栓事件。通过文献回顾，存在严重过敏反应后颅内静脉血栓的报道［8］，有研究［9］提示严重过敏反应可能与继发血栓事件相关，其机制可能与严重过敏反应时显著升高的血小板活化因子（platelet activating factor， PAF）相关。虽然在本例患者中并不能明确脑血管事件是否与血栓形成及过敏反应相关，但通过对本例病例的讨论，应提高对严重过敏反应后血栓风险的警惕性。
综上所述，本例患者存在多次脊柱矫形手术史，本次术中出现乳胶相关严重过敏反应，并且术后血栓事件可能与严重过敏反应存在关联。应对围术期严重过敏反应时，需保持警惕，做到早发现、早处理，并应尽早对围术期严重过敏反应明确过敏原，以指导患者后续围术期管理，对于过敏原不明的围术期严重过敏反应，除药物因素外，还应警惕乳胶等非药物性过敏原，对于存在明确乳胶过敏史患者的手术，应在术中尽可能避免乳胶暴露，如使用无乳胶手套等。另外，术后4～6周内，应转诊变态反应科进行过敏原的系统性诊断和管理评估，进一步明确过敏反应原因并制定后续围术期预防方案，为患者后续的诊疗提供保障。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.06.020
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