老美椎管内麻醉患者都坐着，开始以为更简单。后来老师解释说坐着椎间隙变窄，正中旁正中入路操作空间更小。侧卧也不行，这里产妇绝大部分是巨臀，侧着肉掉下来根本摸不到间隙。而且侧卧位上面髂棘会向头端前移，其连线对应间隙也不是L3-4，而是往上数1-2间隙。
这一期EJA杂志有个很有意思的research letter，讲的是如何利用臀沟来定位中线。其原理也很简单，就是沿着臀沟向上延长线然后与 髂棘连线的位置就是L3-4点。并且与超声定位比较两组差异仅在1cm之内。不过这研究依然采取坐位，所以也存在前面讲到的侧卧位问题。
超声定位可以算上除CT或X光外的金标准。它不仅能帮助确定患者准确的脊柱中线水平和椎间隙节段，甚至能估算硬膜外或蛛网膜深度，指导平面内和平面外进针方向。但硬膜外操作药两只手，超声探头还得一个人。国内白求恩医学院的老师曾发过Anestheiology的超声红外线动脉穿刺导引支架，不知道是否可以设计一个类似的硬膜外支架。下面是最经典超声定位操作流程：
（1）中线旁开4 cm行旁正中长轴扫描，探头位于髂嵴水平。超声图像上可见一新月样高回声，后方的低回声区为横突的声影。腰大肌位于横突与横突之间的深部。这一步有时可以省略。
（2）旁正中长轴扫描 由上图再靠近正中位置，超声图像上可见一连续的骨性结构，后方完全无回声，其位置比之前横突的位置更表浅。
（3）旁正中长轴斜扫描。探头向中线成角，可见相邻椎板间的空隙。图像显示了探头放置部位旁正中斜扫描下的脊髓或硬膜图像。两相邻声影的深部（绿色箭头），可见另一个水平高回声线。为超声经过椎体间隙，穿过黄韧带、硬脊膜、脊髓，投射到椎体后部形成的回声。这种反射回声称为前复合体。
（4）椎间隙定位 保持探头相同的角度向尾部滑动，虚线征最终被一个高亮不间断的高回声亮线所取代，此为骶骨，间隙为 L5-S1 椎间隙。相同的角度再 向头端滑动探头，依次标记出椎间隙。旁正中路径也可使用同样方法标记。
（5）探头旋转90度，保持探头中点位于椎间隙水平，识别中线和间隙的深度。微微向上或向下滑动探头，在棘突之间稍微倾斜探头角度，头端或尾端将会显示典型的“蝙蝠征”超声图像。椎间韧带为中线上高回声结构，后方伴低回声影。在低回声影深面可见前复合体高回声水平线。
保持探头位于之前角度，超声能够穿过韧带和脊髓的其他结构反射回探头，因此穿刺针沿着相同的路径能够到达硬脊膜间隙或者硬膜囊，同时计算穿刺针进针深度。在关节突水平或横突水平之间划一条虚拟线为黄韧带的位置，能够测量其空间的深度。有时黄韧带和背侧硬脊膜显像为高回声亮线，沿着前复合体高回声亮线，产生“=”征，两线之间距离大致为椎管内直径，不过硬膜外腔和蛛网膜下腔很难分清。
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