关键信息：
- 68岁园丁跌倒被支撑杆刺伤，4天后因败血症和坏死性筋膜炎死亡。
- 法官认定手术目标时间未达成属系统失误，但无证据表明延误致死。
- 裁定称若使用平台梯或不在高处修剪，事故本可能避免。
- 莫里庄园已移除花坛支撑杆，并明确监督报告架构。
- 格兰屏卫生委员会已改进会议记录和手术目标时间审查流程。
一名园丁在一处历史庄园工作时，被园艺支撑杆刺入腹股沟后死亡。苏格兰一名治安法官就此作出裁定。
68岁的诺曼·麦肯齐当时正在苏格兰埃尔金莫里庄园内的达纳韦城堡修剪造型树篱，期间跌倒在一根园艺支撑杆上。麦肯齐育有两个孩子，他在从一架踏步梯下来时滑倒，被花坛中用于支撑植物的园艺支撑杆划伤。
起初，他拒绝接受治疗，但在发现生殖器部位肿胀后寻求了医疗建议。2024年9月，他先被紧急送往埃尔金的医院，随后转至阿伯丁皇家医院。
麦肯齐在莫里庄园工作了40年。起初，他的情况稳定并接受治疗，但随后病情恶化。
在等待伤口手术期间，他出现了败血症和坏死性筋膜炎。这是一种严重的细菌感染。医护人员全力抢救，但他仍于9月21日死亡，距离事故发生仅4天。
埃尔金治安法院举行的致命事故调查听证会获悉，他遭受的是“钝性、穿透性且受污染的损伤”，按照格兰屏卫生委员会的医疗规范，合理情况下本可以为他开具抗生素。
治安法官戴维·B·哈维指出，他接受手术的目标时间未能达到，这属于系统失误。不过，他同时表示，没有证据表明这一延误导致或促成了麦肯齐的死亡，原因是当时有其他紧急病例需要处理。
哈维还认定，如果当时使用一种“henchman”平台梯，事故本可能避免；同时，考虑到麦肯齐原有的健康状况，他本不应在高处修剪树篱。
不过，在听取莫里庄园和格兰屏卫生委员会在事故后已审查并更新相关规范的情况后，哈维没有提出进一步建议。
书面裁决写道：“自麦肯齐先生去世以来，莫里庄园发展有限公司已审查并正式明确其监督和报告架构，现已清楚规定，接替麦肯齐先生岗位的人员隶属于庄园林业部门。
“莫里庄园发展有限公司已认识到，员工的经验和或资历，不能替代有组织的监督管理。
“莫里庄园发展有限公司已将下沉式花园和花坛中的所有支撑杆移除。”
他还表示：“在调查第一天听取证词后，格兰屏卫生委员会认识到，其发病与死亡会议的讨论记录方式并不充分，此后已采用英国皇家外科医学院建议的记录系统。
“缺乏充分记录，影响了本次调查为查明麦肯齐先生死亡经过所需补充证据的范围。
“由于其他紧急情况，手术目标时间未能达到。调查中没有证据表明，这一延误导致或促成了麦肯齐先生的死亡。
“不过，在调查第二天的证词提出后，委员会进一步修改了发病与死亡会议的记录方式，以确保今后若未达到手术目标时间，将被记录为系统失误。”
哈维向麦肯齐的家人和朋友表示慰问。
莫里庄园董事总经理安德鲁·霍华德说：“诺曼40年来一直是我们团队的重要成员，也是一位备受尊敬的同事。
“他的突然离世让我们所有人深感悲痛，我们至今仍怀念他。我们的心始终与他的家人同在，他们仍在承受失去他的痛苦。
“事故发生后，我们已审查并正式明确监督和报告架构，并再次向所有员工强调，所有事故或险些发生的事故都必须上报，以便进行全面调查。
“治安法官已将这些情况纳入考虑，并认定无需提出进一步建议。”
英国国民保健制度格兰屏地区急症服务主管杰拉尔丁·弗雷泽说：“我们向麦肯齐先生的家人致以诚挚慰问。
“我们注意到此次调查结果，其中认定临床决定在当时可获得信息基础上是合理的。
“此后，我们已改进会议记录方式，并完善了对手术目标时间的审查流程。”
作者：杰克·霍尔登
来源：Gardener dies after being speared in groin by bamboo while working at historic estate
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