本报（chinatimes.net.cn）记者吴敏 北京报道
一份关乎残疾人福祉的重磅文件近日正式落地。
国务院残疾人工作委员会印发的《残疾人保障和发展“十五五”规划》（下称《规划》）明确提出，将符合条件的残疾人纳入医疗救助范围，做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助的衔接，并对符合条件的困难残疾人参加长期护理保险个人缴费部分予以资助，研究推进长期护理保险与相关补贴的有效衔接。
从基本医保到大病保险，从医疗救助到长护险，一条覆盖“病有所医、残有所护”的保障链条正在加速编织。在这条链条中，商业保险公司作为大病保险和长护险的主要经办方，承担着从资金管理到服务供给的关键角色。
惠誉评级亚太区保险机构评级高级分析师王梦瑗在接受《华夏时报》记者采访时表示：“对于承办大病保险和长期护理保险业务的商业保险公司而言，这一政策变化一方面有望带来更大的经办业务规模和更广泛的服务覆盖人群；另一方面，也将提升其专业化运营要求，尤其是在失能等级评估、护理服务管理、康复资源整合及服务质量管控等方面，需要进一步加强能力建设。”
大病保险：从“有保障”到“有质量”
《规划》强调“做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助的衔接”，这并非简单的政策重申。数据显示，残疾人发生重大疾病的概率高于健全人，而医疗支出负担也更重。
在农村一些残疾人家庭中，存在因病致贫、因病返贫的风险。大病保险作为基本医保的“二次报销”机制，对于减轻残疾人高额医疗费用负担具有不可替代的作用。
自2012年启动试点、2015年全面推开以来，大病保险已实现城乡居民医保参保人员全覆盖。在这一制度运行中，商业保险公司通过政府招标采购方式承接经办服务，成为连接医保政策与参保群众的关键一环。
中国人寿、中国人保、中国太保、泰康保险等头部险企在各地大病保险招标中频频中标，以“保本微利”原则运营，发挥了重要的风险分散功能。
过去，残疾人等困难群体就医后需先垫付大额费用，再凭票据往返医保、大病保险、医疗救助等多部门报销，流程冗长且垫资压力大。为破解这一难题，承办大病保险的商业保险公司积极与各地医保部门合作，推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算系统建设。
如今，在多数已实现系统对接的地区，残疾人出院时仅需支付个人自付部分，应由大病保险和医疗救助支付的费用由医院与保险公司直接结算，真正实现了“数据多跑路、群众少跑腿”。这种结算模式的普及，显著降低了困难群体的报销时间和经济成本。
根据国家大病保险制度设计，对低保对象、特困人员和返贫致贫人口等困难群体，大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。残疾人中符合条件的困难群体自然纳入这一倾斜范围。
商业保险公司在具体经办中，通过与民政、残联等部门的数据比对，精准识别困难残疾人身份，确保倾斜政策应享尽享。多地还探索将重度残疾人单独纳入倾斜保障范围，进一步减轻其医疗负担。
部分承办大病保险的保险公司，已不再满足于事后报销，而是尝试向事前健康管理延伸。一些公司在承办地区建立残疾人高发疾病预警机制，通过分析历史就医数据，筛选出高风险人群，联合基层残联和社区卫生服务中心开展慢性病随访和健康干预，力求“防大病于未然”。
这种从“保疾病”向“保健康”的理念转变，正在逐步改变大病保险的运营生态。王梦瑗向本报记者表示：“随着基本保障体系持续完善，商业保险公司亦有望围绕残疾人和失能群体开发补充护理保险、康复保险等创新型产品，推动保险机构由传统的‘理赔支付者’进一步向‘健康与照护服务管理者’转型。”
长护险：为失能残疾人撑起“照护伞”
如果说大病保险解决的是“医疗费用”问题，那么长护险解决的就是“生活照护”问题。
我国目前有超过4500万失能和半失能老年人，其中相当一部分为残疾人群体。长护险的制度设计对于失能残疾人具有特殊意义。
残疾人中，有相当一部分因先天或后天原因导致失能，需要长期依赖他人照料。过去，这部分人群主要依靠家庭护理或残疾人护理补贴，但补贴标准较低，且缺乏专业的服务递送体系。
长护险的引入，不仅提供了资金补助，更通过定点护理机构和服务人员，将专业的护理服务送到残疾人家中，实现了从“给钱”到“给服务”的升级。
在试点实践中，多数城市采用了医保部门主导、商业保险公司经办的“社商合作”模式。保险公司通过公开招标承接具体运营工作，包括失能评估组织、护理服务监管、费用审核结算等。这种模式充分发挥了保险公司在服务网络、风险管理、信息技术方面的专业能力。
在服务递送方面，各地逐步形成了以居家上门护理为主、机构护理为辅的供给格局。对于选择居家护理的失能人员，护理员定期上门提供洗澡、翻身、喂食、压疮护理等基础服务；对于重度失能且家庭照护能力不足的，可入住定点护理机构。
此外，在农村地区，针对专业服务机构稀少的现实，一些地方探索了“亲属护理”模式，将失能人员的亲属培训为合格护理员，由其提供日常照护并领取护理补贴，既解决了服务可及性问题，也增加了家庭收入。
然而，长护险与既有的残疾人护理补贴、重度残疾人护理补贴等政策之间存在功能交叉和待遇重叠的可能。当前，各地对两项制度的衔接规则尚未统一，有的地方允许叠加享受，有的地方则要求二选一，缺乏全国层面的指导原则。
《规划》提出“研究推进有效衔接”，正是回应了这一现实需求。未来需要在国家层面明确衔接原则，比如区分“服务”和“补贴”的功能定位，长护险主要提供护理服务，残疾人补贴用于辅助器具、无障碍改造等补充需求，两者形成互补而非重复。商业保险公司在经办中，可通过信息平台自动比对残联发放的补贴数据，实现待遇核算的自动衔接，既避免遗漏也防止重复。
无论是大病保险还是长护险，商业保险公司都已深度嵌入制度运行的各个环节。其角色早已超越简单的“出纳”或“审核”，正在向数据治理、服务供给、风险预警等纵深领域扩展。这种“社商合作”的治理结构，既减轻了政府部门的人力负担，也引入了市场化的效率和创新动力。
《规划》的出台，为两项保险制度的深化完善指明了方向。大病保险的“兜底”与长护险的“照护”，一前一后，分别应对残疾人群体的“看病贵”和“照护难”两大核心痛点。两项制度若能实现无缝衔接，并与现有的医疗救助、残疾人补贴形成协同，将真正构建起从医疗到护理、从资金到服务、从短期急救到长期照护的全链条保障网络。
在王梦瑗看来，《规划》出台后，预计将直接推动大病保险和长期护理保险的覆盖范围及相关服务需求进一步扩大。随着对符合条件的困难残疾人参加长期护理保险个人缴费给予资助，以及长期护理保险与残疾人护理补贴等政策逐步衔接，预计纳入长期护理保险体系的残疾人群体将显著增加。
责任编辑：冯樱子 主编：张志伟
热门跟贴