21世纪经济报道记者 季媛媛 闫硕

7月9日，国家医疗保障局召开2026年上半年例行新闻发布会，就2026年上半年医保工作总体情况、药品目录落地、基金结算清算、参保形势、基金监管及医药价格治理等社会关切的热点问题答记者问。

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国家医保局方面披露，2026年上半年我国医保制度运行总体平稳，参保规模保持稳定，参保结构持续优化，基金运行稳中向好。与此同时，长期护理保险扩面提速，医保基金即时结算改革成效凸显，药品追溯码打击“回流药”效果显著，医药价格治理持续深入。

今年1至5月，全国基本医保参保人数达13.19亿人，同比增加469万人。其中，职工医保参保人数3.86亿人，同比增加716万人；居民医保参保人数9.33亿人，同比减少246万人。这一升一降反映出参保结构持续优化。

从更长的时间维度看，国家医保局待遇保障司副司长张晨光介绍，2025年底基本医保参保人数达13.31亿人，其中职工医保3.89亿人，居民医保9.42亿人。“十四五”期间职工医保年均增加880万人，增速2.4%。基本医保参保结构进一步优化，职工医保参保人数占全部参保人数的29.2%，较上年增加0.6个百分点。

眼下，医保方面的一系列改革举措正在从“建框架”走向“深耕作”。

“双目录”落地成效显著

药品目录调整是每年医保工作的重头戏。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，现行目录是2025版，去年11月发布，今年1月1日正式执行，共计包括西药和中成药3253种，以及具有国家标准的中药饮片892种。去年还牵头制定发布了首版商业健康保险创新药目录。

在基本医保目录落地方面，2025年新增谈判药品已配备至全国31万家定点医疗机构和零售药店。今年1至5月，医保基金支付26.4亿元，带动销售39.5亿元，全国累计1225万人次使用去年新纳入医保目录的药品。部分社会关注度高的药品放量明显，如糖尿病药物替尔泊肽注射液已在全国超1.2万家定点医药机构销售。

在商保创新药目录方面，首版纳入19种临床价值大、创新程度高、患者获益明显但超出基本医保当前保障能力的药品。截至5月底，商保目录药品在全国1486家定点医药机构配备，较年初增长一倍多；已有100多个惠民保产品将商保目录药品纳入保障责任。

黄心宇强调，商保创新药目录是推荐性目录，旨在明确基本医保保障边界，为商保发展留出空间。

今年“双目录”调整已启动，前期共收到818份申报信息，数量较去年增多。近期将正式公布形式审查结果。预计将于今年11月份发布新版目录。

医保基金结算清算效率直接关系医疗机构现金流和运营发展。国家医保局医疗保障事业管理中心主任樊卫东介绍，2025年以来加快推进即时结算改革，力争将结算周期从定点医药机构申报后30个工作日压缩至20个工作日以内，部分地区已实现“次日拨”。

目前即时结算已覆盖全国定点医药机构31.55万家，占全国医疗机构总数的78.52%，较去年底提升10个百分点；即时结算占月度结算资金比例达94.94%，较去年底提升17个百分点。

在基金预付方面，今年初全国339个符合条件的统筹地区向定点医药机构预付资金927亿元，较去年提高21亿元。具体来看，341个统筹地区预付职工医保基金687亿元，241个统筹地区预付居民医保基金240亿元。

基金清算也取得突破性进展。樊卫东介绍，今年全国所有统筹地区于5月27日全面完成2025年度基金清算，其中四成统筹地区于3月底前完成，20个统筹地区探索按季度清算。2025年全国向定点医药机构拨付医保资金2.74万亿元，其中年度清算仅0.14万亿元，占全年拨付的5.3%。这意味着大量资金在平时已拨付到位，拨付效率大幅提升。

下一步，国家医保局力争今年底即时结算资金占比和医疗机构覆盖率均达80%以上，再用两年左右时间推动年度清算完成时间提前至每年3月底前。

基金监管高压态势不减

医保基金监管是本次发布会的一大焦点。

基金监管司司长顾荣披露，今年1至6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。

在飞行检查方面，统筹年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，一体推进国家、省级、地市交叉检查。1至6月国家飞检覆盖所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。

在专项治理方面，聚焦“回流药”顽疾，运用药品追溯码开展专项行动，下发线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家，追回医保资金1017万元。今年上半年320种重点监测易倒卖药品医保支出同比减少192亿元，降幅达20%。同时开展了医院、养老院勾连骗保、精神类医疗机构超量开药、诱导困难群众住院、异地就医等一系列专项治理。

在智能监管方面，事前提醒系统接入率已提升至71%，10个省份超过90%。上半年提醒预警5562万人次，提醒金额128亿元。顾荣介绍，1至6月全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回总额的44%。创新开展医保支付资格“驾照式”记分管理，1至6月全国累计记分5.4万人次，暂停支付资格324人，终止支付资格166人。

国家医保局医药价格和招标采购司司长王小宁介绍，今年3月，国务院办公厅印发《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，明确健全以市场为主导的药品价格形成机制。

在药品耗材价格治理方面，构建医药价格风险处置机制，对监测发现价格异常的855个药品和55类耗材，通过约谈，督促企业降价。今年以来推动除颤器、心脏瓣膜、血栓保护装置、血管吻合器、电生理治疗导管等10大类33种量大价高耗材价格合理下降。例如迷走神经刺激器从最高26.8万元/套降至15.2万元/套。

在集采方面，坚持“新药不集采、集采非新药”，国家层面已开展11批490种药品集采、6批9大类142种耗材集采。目前第12批国家药品集采已形成规则，正组织报量；第7批耗材集采将聚焦消化介入类耗材。

王小宁还透露，国家医保局正探索比价小程序、量价比较指数、价格热力图等药店价格管理工具，在允许药店自主定价的同时，通过公开价格促进群众比较选择。

整体来看，2026年上半年医保各项工作进展顺利，各项指标运行符合预期。随着按病种付费3.0版分组方案即将发布、第12批药品集采持续推进、“双目录”调整进入关键阶段，下半年医保改革仍将看点不断。