武汉的彭叔，56岁，退休工人。两年前投保了一份百万医疗险。2025年2月，他因胃部不适做胃镜检查，确诊为胃腺癌IV期，伴腹膜转移。主治医生建议使用“曲妥珠单抗联合化疗”，但该药的药品说明书中胃癌适应症为“HER2阳性胃癌”，彭叔的免疫组化结果显示HER2为“2+/FISH阳性”。保险公司审核后出具《理赔决定通知书》——“被保险人使用的曲妥珠单抗药品说明书适应症为HER2阳性胃癌，被保险人HER2为2+/FISH阳性，不符合说明书适应症范围，药品费用26万元不属于保险责任范围。”
保险公司：以“药品使用不符合适应症”为由拒赔
彭叔的女儿怎么也想不通，明明是主治医生开的处方药，怎么就不合适应症了？她去问主治医生，医生解释说FISH检测阳性就是HER2阳性，只不过免疫组化2+需要通过FISH进行最终确认。但保险公司的理赔审核意见坚持认为，2+和3+不一样，说明书适应症只覆盖“3+或FISH阳性”的表述不适用于2+/FISH阳性。彭叔女儿既不懂医学也不懂法律，在网上搜索同类案例时找到了泽良律师。
用诊疗规范与药品指南打破“适应症”话术
泽良律师接案后明确告知：药品适应症的判断应依据国家卫健委诊疗指南和药品临床应用指导原则，而非保险公司对说明书的单方解读。CSCO胃癌诊疗指南明确指出，HER2 FISH检测阳性即为HER2阳性胃癌，是曲妥珠单抗的标准适应症。律师列出证据清单：①保险合同及药品赔付条款原文；②胃镜病理报告及免疫组化/FISH检测报告；③主治医生出具的处方笺及用药必要性说明；④CSCO胃癌诊疗指南关于HER2阳性定义及靶向治疗推荐；⑤国家卫健委《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》中曲妥珠单抗适应症描述；⑥药品说明书全文，重点标注“FISH阳性”相关表述。
法庭交锋与证据链闭环
2025年12月，泽良律师代理彭叔向当地法院提起诉讼。庭审中，保险公司提交了内部医学顾问的审核意见，坚持认为“2+/FISH阳性”不在说明书适应症范围。律师在代理意见中指出：国家卫健委发布的诊疗指南是判断适应症的权威依据，CSCO指南已将FISH阳性明确列为曲妥珠单抗适应症。保险公司以比指南更严格的标准缩小赔付范围，实质是加重投保人责任的格式条款解释。泽良律师团队经手大量湖北地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心。
判决结果：保险公司适应症解释不成立，全额赔付26万元
当地法院经审理后认定，保险公司对“适应症”的解释与国家卫健委诊疗指南相悖，不能作为拒赔依据。判决给付医疗保险金26万元。彭叔女儿对泽良律师说：“谢谢你们救了我爸的命，也救了我们全家。”
泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。
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