一
引言：财务压力如何推高改革紧迫性
德国法定医疗保险（GKV）覆盖近九成居民，资金主要来自雇员和雇主共同缴纳的保险费，并由健康基金按照参保人结构和健康风险等因素，在各法定医保基金之间进行分配。法定的一般缴费率为14.6%，各医保基金还可根据自身收支状况加收附加保险费，联邦政府同时给予财政补助。总体而言，德国法定医保实行与收入挂钩的筹资机制，参保人缴费水平主要取决于收入，能够获得的医疗服务则主要取决于实际医疗需要。
近两年，GKV支出增长明显快于收入增长。2025年，GKV待遇支出增长7.9%，健康基金缴费收入（不含附加缴费）增长5.3%，支出增速明显高于收入，医院、门诊和医疗护理支出均保持较快增速。压力随即传导至缴费端：实际平均附加缴费率由2024年末的1.82%升至2026年初的3.13%，同时压缩劳动者可支配收入并抬高企业用工成本。政府测算，在附加缴费率维持2.9%且不实施改革的情景下，2027年资金缺口约153亿欧元，2030年可能超过400亿欧元。
为稳定医保缴费率，德国联邦卫生部长尼娜·瓦尔肯于2026年4月提出改革方案，强调将医保支出增速重新纳入收入增长的约束范围，并推动资金更多投向具有明确医疗效益的服务和项目。4月29日，联邦内阁通过政府法案草案；6月12日，联邦参议院在第一轮审议中提出意见；7月10日，联邦议院以318票赞成、284票反对、4票弃权通过《法定医疗保险缴费率稳定法》，赞成票仅比反对票多34票，反映出改革在议会内部存在明显分歧。同日，联邦参议院未通过将法案提交两院调解委员会的动议，法案由此通过议会程序，随后进入签署和公布阶段。主要措施计划从2027年起实施。围绕改革，各方争议集中在三个问题：要节省多少、由谁承担，以及哪些待遇可以调整。支持者认为改革可为基金和企业提供稳定预期，反对者则担心报酬受限会影响服务供给与创新。
二
法案的基本内容：六类措施共同作用
政府草案按照原有预测测算，2027年各项措施合计可带来约163亿欧元的减支增收效果。此后，由于2026年第一季度支出增长高于预期，联邦卫生部和法定医保基金方面将2027年需要弥补的资金缺口更新估计为约188亿欧元。这并不意味着直接削减同等金额的医疗服务，而是由限制支出增长、提高药品折扣、调整筹资方式、增加部分患者负担和重新安排联邦财政支持等措施共同实现。
（一）限制医疗服务报酬增长
改革重新强调“量入为出”。2027—2029年，医院、门诊、康复、护理等领域的价格和报酬增幅，原则上不得高于相应成本增幅与基本工资增长率（即GKV每名成员平均应缴费收入的年度变化率）两者中的较低值，部分领域还要再下调1个百分点。此前，为延长诊疗开放时间、开展转诊协调和首次建立电子病历而设置的部分额外补偿，将被取消；部分已经支付的资金也可能被追回。心理治疗支付也将调整，但已开始的治疗可延续至完成，并为特殊情形保留空间。
（二）提高药品和疫苗折扣
最终方案放弃动态折扣，改为从2027年起征收固定的8.5%补充制造商折扣。对适用药品，加上原有7%的法定折扣，合计可达15.5%；符合条件的药品可依法豁免。处于专利或资料保护期的疫苗增加9%折扣，药品价格冻结延长至2030年底，相关价格参照和折扣计算规则也进一步完善。
（三）提高患者费用分担并调整家庭成员免费参保政策
处方药费用分担比例仍为药价的10%，但单次最低自付额由5欧元提高至7.5欧元，最高自付额由10欧元提高至15欧元。牙科修复的基础固定补助由标准治疗费用的60%降至50%，同时继续保留良好口腔检查记录奖励和困难群体保护。家庭保险方面，自2028年起，部分原本可免费随配偶或登记伴侣参加法定医保的成年人将被加收2.5个百分点的附加缴费；儿童随家庭免费参保政策保持不变，有未满12岁子女、承担重度失能人员照护责任等情形的家庭可获得豁免。
（四）扩大雇主和参保人的筹资责任
2027年，GKV缴费计算上限和强制参保门槛将在常规调整之外分别再提高每月300欧元。前者意味着高收入者及其雇主需要按更高收入基数缴费，后者意味着更多高收入雇员仍须参加法定医保。法案还提高低收入兼职，即“微型就业”岗位的雇主缴费责任，以扩大筹资来源、减少规避缴费。
（五）重新划分联邦财政责任
联邦政府将提高对基本生活保障领取者医保费用的支持：与2026年相比，2027年新增约10亿欧元，到2031年新增规模约为每年27.5亿欧元。与此同时，中央健康基金常规年度补助将由145亿欧元降至2027年的131.5亿欧元，2028年起为129.5亿欧元；总额56亿欧元的无息贷款则推迟至2035—2039年偿还。总体看，联邦财政通过延后贷款偿还缓解了GKV的短期现金流断裂风险，但常规补助的实质性减少意味着联邦政府在向医保基金转嫁财政压力，迫使其内部深挖控费潜力。
（六）压缩管理成本并加强证据导向支付
医保基金管理费用增幅受到限制，广告支出上限减半，部分管理人员薪酬约束趋严。支付端将扩大独立第二诊疗意见制度，部分手术只有在取得第二意见后才能获得医保支付，以减少不必要的医疗干预。成瘾风险较高的医用大麻花不再报销，缺乏充分科学证据的顺势疗法和人智医学相关药品、服务不再允许作为医保基金的附加待遇；新技术和新增待遇也要接受更严格的临床获益、必要性和经济性审查。
三
争取时间的过渡性举措：德国改革划出三条边界
这轮改革首先要解决的是2027年迫近的资金缺口。通过限制支出增速、提高折扣和调整筹资责任，德国希望稳住附加缴费率，为后续改革争取时间。健康财政委员会则将在2026年底提出中长期方案，医院布局、门诊与住院衔接、医疗人力和数字化支付等问题仍待继续推进。
（一）支出增长必须服从基金承受能力
改革的基本思路是使医疗支出增长与医保收入增长相匹配：在宏观上控制总体支出增速，在微观上通过建立相关机制判断具体药品和服务是否值得医保支付。这有助于短期稳定缴费率，但改革成效不能只看账面节余，还应考察候诊时间、服务可及性、医院财务状况和医务人员流动，使基金运行与医疗质量得到同步评估。
（二）基金缺口由多方共同分担
医院、医生、药企、患者、家庭、参保人、雇主、医保基金和联邦财政都被纳入责任结构。多方分担可避免单一群体承受全部冲击，但公平性仍取决于负担是否与支付能力、获益程度和可控制责任相匹配，以及低收入者、慢性病患者、儿童和照护家庭的保护能否真正落地。
（三）支付决策进一步强调价值购买
德国原本就对药品和医疗技术开展评价，本轮改革进一步提高了证据在医保支付决策中的作用。支付决策不仅看项目价格，也考察临床获益、医疗必要性和资金使用效果。改革呈现出双轨驱动特征：一方面继续依赖强力的行政手段控制价格与报酬增幅以实现短期止血；另一方面进一步强化价值购买，通过循证医学证据剔除低价值医疗，判断项目是否值得支付。
四
德国改革对我国医保治理的启示
中德两国在筹资方式和医疗服务体系上差异较大，具体政策难以直接移植，但德国强调基金长期可持续性的改革思路仍有参考价值。我国职工达到退休年龄并满足规定缴费年限后，个人不再缴纳基本医保费，而老年阶段的医疗需求通常更高。随着人口老龄化加深，医保基金治理需要在保持年度收支平衡的同时，更加关注未来待遇责任及其代际分担。
（一）结合权责发生制和中长期精算补充年度收支核算
在人口老龄化、就业结构和参保结构共同变化的背景下，我国职工医保在职退休比已由1998年的4.09∶1降至2025年的2.60∶1，退休参保人员突破1亿人。缴费人群相对减少、退休人员增加与人均费用差距叠加，年度结余已难以完整反映长期压力。应考虑结合权责发生制和精算，滚动预测未来10年至30年的收入、支出和潜在缺口，并分解人口、工资、就医量、价格和新技术准入的影响，明确将现行职工医保会计核算的收付实现制调整为权责发生制，将现有职工医保累计结存，合理区分当期结存和中长期预收或中长期应付。
（二）推动宏观承受能力与微观支付激励协同
我国已经建立总额预算、DRG/DIP、门诊支付、预算影响分析和质量考核等工具，下一步要强化协同。宏观上根据基金收入、人口结构和合理需求确定支出边界；微观上通过病种支付、按人头付费、质量评价和特例单议引导效率，并统一监测口径，识别费用在住院、门诊、药品和检查之间的转移。
（三）把控费重点转向低价值医疗和不合理数量增长
在集采改变药品耗材价格形成机制后，控费重点应更多转向低价值医疗、重复检查、不合理住院和异常服务量。对争议较大的手术和高费用项目，可加强第二诊疗意见、临床路径和支付前评估；对创新药和新技术，则结合临床证据、真实世界数据与基金影响开展综合价值评价，把节省的资金留给真正有价值的药品与服务。
（四）科学测算重大政策的责任分担结构
重大医保政策不仅要说明能节省多少，也要回答成本由谁承担。可同步开展分配影响评估，科学测算财政、基金、医疗机构、医药企业、参保人和患者的成本与收益，并列明低收入者、慢性病患者、儿童和失能人员的保护措施，以及过渡期和动态评估安排，提高政策透明度与社会可预期性。
（五）短期财务整顿与长期结构改革同步推进
德国药品价格冻结自2010年实施后多次延期，本轮又延至2030年底，说明阶段性措施容易形成路径依赖。我国在继续推进集采、DRG/DIP和基金监管的同时，也要同步推进门诊共济、省级统筹、长期护理保险、分级诊疗和数字化治理，并为改革设置时间表及质量、效率、可及性和患者负担等指标，避免只用短期节支衡量成效。
结束语
医保改革要同时处理控制支出与保障必要服务、分担责任与保护困难群体、支持真创新与提高资金使用效率三组关系。基金可持续不是终点，却是公平、有效和可及保障的前提。面对在职退休比持续下降，我国应建立更规范的中长期精算和未来待遇责任评估，为人口结构变化下的代际支付义务提前准备。
如需了解本轮改革的具体法律条款，可点击文末“阅读原文”，查看德国《法定医疗保险缴费率稳定法》议会最终通过文本。
作者 | 冉明东 宋丽梦
来源 | 湖北省医疗保障改革发展研究院
编辑 | 徐冰冰 高鹏飞
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