"没有院感系统，很多监测根本没法开展……"

这是很多基层和中小医院院感专职人员的真实困境。但现实要求很清楚：

没有系统，一样要符合 WS/T 312-2023《医院感染监测规范》；
没有系统，一样要向卫健委上报数据，一样接受检查。

本文从体系建立 / 查房提效 / 统计方法三个维度，给出一套今天就能落地的实操方案。

STEP 01先搭体系：明确"必做清单"

很多人想把所有监测一次建起来，结果精力分散，每项都流于形式。正确做法：分三层建设，先守住合规底线。

必须做（合规底线）

• 全院综合性监测（感染率、例次率）
• 多重耐药菌监测（MRSA、CRE、CRAB等）
• 手术部位感染监测
• 重点部门目标性监测（ICU为首选）

重点做（质量提升）

• VAP / CRBSI / CAUTI 三管目标性监测
• 抗菌药物临床应用监测（DDDs）
• 手术预防性用药合理性评价

有条件做（锦上添花）

• 消毒灭菌效果监测
• 血透患者专项监测
• 新生儿医院感染监测

5大数据来源，建立固定对接渠道

检验科 → 每日主动索取阳性培养报告（最核心！）
药剂科 → 每月各科室抗菌药物使用数据
手术室 → 手术台次、类型、切口分级
病案室 → 出院病历（回顾性核查漏报）
临床科室 → 医护主动报告（关键靠培训维系）

STEP 02日常查房：高效的核心是"聚焦"

很多院感人员在病房转了一天，却什么都没抓到。原因只有一个：没有聚焦。高效查房 = 用最短时间，找到最高风险的患者。

▍ 第一步：锁定查房优先顺序

优先级 科室 频率 ★★★ 必查

ICU、新生儿科、血透室

每日

★★ 重点查

外科手术科室、肿瘤科

每周3次

★ 常规查

内科普通病房

每周1-2次

▍ 第二步：掌握"10分钟查房法"

每个科室控制在10分钟内，按以下节奏推进：

1-2
分钟

扫描高风险患者

看护士站体温记录单，快速定位新发热患者（体温＞38℃）、近期手术患者、有创置管患者——这是查房的起点。

3-5
分钟

重点核查置管患者

核查中心静脉导管、导尿管、呼吸机管路的置管时间、穿刺部位情况、换药记录。这是发现三管感染的核心环节。

6-7
分钟

看抗菌药物医嘱变化

新开或升级用药是感染预警信号。重点追踪碳青霉烯类、糖肽类新医嘱——提示重症或耐药菌感染，需立即追查病原。

8-10
分钟

与责任护士沟通确认

固定问两句话："近期有无新发疑似感染患者？" 和 "有需要我关注的情况吗？" 建立信任，才能让护士主动上报。

⚡ 效率最高的手段：每日微生物报告追踪

每天上午获取前一日阳性培养报告，判断规则：
入院48小时后阳性 → 高度怀疑医院感染 → 立即追查
入院48小时内阳性 → 考虑社区感染 → 记录备案

仅这一个动作，可发现 80% 以上的院感病例。

▍ 第三步：建立医护快报机制

建一个科室联络员钉钉/微信群，群内置顶上报规则：

✅ 检验科报多耐菌阳性 → 24小时内通知院感科
✅ 患者出现疑似感染症状 → 联络员@院感人员
✅ 置管超过规定时间 → 提醒医生评估是否拔管
✅ 手术切口红肿渗出 → 填报告卡并拍照发群

STEP 03现代化统计：把手边工具用到极致

没有专业院感系统，Excel / WPS 就是你的系统。关键是建立结构化台账，而不是把数据杂乱地堆在一张表里。

▍ 5张核心台账，支撑全年监测

台账① · 医院感染病例登记表

病案号 · 科室 · 入院日期 · 感染发现日期 · 感染部位 · 病原体 · 是否耐药 · 转归结局

台账② · 多重耐药菌追踪台账

日期 · 病区床号 · 菌种 · 耐药类型 · 标本来源 · 隔离措施落实 · 接触者处理记录

台账③ · ICU三管日报表

每日：在院患者数 · 中心静脉/导尿管/气管插管各自置管人次与日数 · 当日新发感染例数

台账④ · 手术部位感染随访表

病案号 · 手术名称 · 切口类型 · 出院愈合情况 · 30天随访 · 90天随访（植入物） · 是否感染

台账⑤ · 月度统计汇总表

按科室汇总出院人次、感染例数、感染率，用数据透视表一键生成图表，直接纳入月报使用

▍ 现如今，用这3种工具弥补系统缺口

钉钉 / 企业微信表单

设计电子版"感染报告卡"，联络员手机填报，院感科实时接收。彻底解决纸质卡漏报、延报问题。

☁️ WPS 云文档共享台账

台账上传云端，与检验科、药剂科建立共享权限，各方直接填数据，无需反复发邮件索取月报。

Excel 数据透视表月报

月底按科室、感染部位、菌种一键生成统计图，直接插入月报。B站搜"数据透视表入门"，30分钟上手。

▍ 每月必须计算的6个核心指标

指标名称 计算公式 医院感染发病率

感染例数 ÷ 同期出院人数 × 100%

感染例次率

感染例次数 ÷ 同期出院人数 × 100%

漏报率

（查出数 − 已报数）÷ 查出数 × 100%

ICU 日感染率

感染例数 ÷ 患者总住院日 × 1000‰

导管使用率

导管使用日数 ÷ 患者总住院日

多耐菌检出率

多耐菌株数 ÷ 同类菌株总数 × 100%

没有系统，不是做不好院感监测的理由

院感监测的核心是人，是方法，是对患者安全的责任感。
从今天起，拿着这份指南，一步一步把体系建起来。

依据标准：WS/T 312-2023《医院感染监测规范》

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