智齿是指人类口腔内,牙槽骨上最里面的上下左右的四颗第三磨牙。因为这四颗第三磨牙正好在 20岁左右时开始萌出,此时人的生理、心理发育接近成熟,建立了完善的逻辑思维能力，是被看做是“智慧到来”的象征,故称它为“智齿”——智慧之齿。其实,从现代医学的观点看,智齿是人类进化的必然。众所周知,“适者生存”是生物进化论中的一个普遍规律。智齿就是极好的例证。在医学上,智齿又叫第三磨牙,从两颗门牙的牙缝开始向内数的第八颗牙,智齿是人类三十二颗恒牙当中,最后长出的恒牙,位于上下左右牙弓的最后方。人类在进化过程中由于食物越来越精细,颌骨承受的负担相应减少,导致颌骨骨量不断减少,但牙齿的体积并不随之减小,最终使牙齿萌出的位置不足,最后萌出的第三磨牙最易偏离正常的位置，,这是智齿萌出位置异常最主要的原因，智齿由于各种原因(骨或软组织障碍等)只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出，就叫做阻生牙。阻生牙发病率很高,常引起冠周炎、邻牙龋坏、牙列拥挤及颌骨囊肿等并发症,影响患者的健康和美观，阻生智齿的危害主要表现为以下几点：
①反复发作的冠周炎，阳生的智齿牙冠周围软组织与牙齿之间形成一盲袋,引起食物、细菌的积存,抵抗力下降时,出现冠周炎是必然的。一般的消炎治疗治标不治本,因此冠周炎会反复发作。
②龋齿，位置不正的智齿与第二磨牙之间容易积存食物残渣,而且不易清洁,一般数月可形成龋齿,而且位置低下，极难直接治疗。
③阻生的智齿往往不能与对颌牙齿建立正常的咬合关系,长时间可导致颞下颌关节弹响、张口疼痛,夜磨牙等症状,对青壮年的身心健康影响较大。
④有证据表明一些阻生智齿是某些三叉神经痛的病灶所在。
③、④两点比较少见，大多数人遇到的都是冠周炎和邻牙的龋坏。
拔除阻生智齿对咀嚼、语言等功能无任何不良影响,及早拔除是治疗上述疾病的最有效的办法,因此,建议尽早、果断地拔除引起上述危害的阻生智齿是不错的选择。如果是站在医生的立场,他通常会建议你拔掉,以避兔产生后患,所以是一次痛,终生免疫。不过,如果你觉得智齿没有妨碍你,那么,你可以自己决定,到底要不要拔掉它。那么,什么样的智齿值得保留呢?位置比较正,预计能正常萌出者。不会食物嵌塞导致本身和邻牙龋坏。又或者智齿冠周软组织没有发炎和疼痛史。有对颌牙的智齿,可以考虑保留。但是有些人年轻时智齿位置较深，上面覆盖着较厚的牙龈或者部分骨组织，有效抵御了咀嚼食物的压力，所以一直没有症状，而到了中年以后，由于牙周病或者年龄因素导致牙龈退缩，暴露出位置不佳的智齿，引发炎症或者邻牙龋坏，这时才会表现出来不适，这不是身体发育的迹象，而是衰老的开始。
为避免上述不适，就只能预防性拔除阻生智齿可保护其他健康牙齿。但是阻生牙拔除一般比较困难，智齿位置靠后,与邻近组织结构连接紧密,阻力大,手术器械不易操作,而且操作中出血多,容易影响术者视野。术后反应大,疼痛明显。因此拔除阻生牙要格外谨慎。医生会在手术前仔细研究病例,充分设计手术方案(从三维立体角度设计),手术中操作平稳、轻柔,尽量少损伤拔除智齿。手术后适当用药,利于创面恢复。绝对避免以下情况的发生。
阻生智齿拔除术是难度最高的拔牙术之一，其包括诸多细节。医生拔除智齿时会考虑以下几点要素：
①患者的开口度和患牙的位置：张口度大,利于手术器械入口操作;否则,会增加器械操作难度。阻生智齿位置倾斜,反而提供了手术器械操作便利角度;若位置垂直或者倒立,则增加拔除患牙的难度。
②患者的年龄：年轻者,医患容易交流沟通,利于配合。年轻患者的牙周膜纤维新鲜,牙周间隙塑性大,当外力大于牙周膜纤维承受力时，牙周膜即断离,牙齿容易松动拔除。年轻患者免疫力强,术后创面容易恢复。年长者,体弱多病,有时思想上极愿拔除患牙，有些慢性系统性疾病患者无法承受损伤大的手术。患牙因反复炎症，导致与牙槽骨粘连,根部阻力增加,拔除较困难。术后创面疼痛明显,反应较重,恢复时间较长。
③牙根的形态、长短及数目：单根牙,根短小,选择刃宽窄合适的牙铤,在颊侧牙槽突处选准支点适当用力,牙根与牙铤逐渐反方向运动、移位，牙齿拔除。多根牙,牙根长且根尖弯曲者。若施力过猛,会引起断根。掏取断根(尖)往往困难。断根(尖)大多处于创面深处,视野模糊,或者无法直视，加上出血影响视野，操作困难,术后患者痛苦明显。若多个牙根连在一起,相互制约,又中间部分膨大，无论用多大力气纹丝不动。只能应先将多根牙分解成几个单根,再按上述方法逐一松动牙根,依次拔除。牙根尖弯曲者,先用牙龈分离器解除周边软组织阻力,再用刃窄的牙铤顺牙根弯曲方向适当用力;若牙根未松动,可逆根尖方向及四周轻微用力,逐渐增隙,最后顺根尖方向用力,反复如此,直至牙根松动、拔除。如下图所示，必须由近中插入牙铤向远中方向撬动，以同心圆方向取出，将断根可能性降低。
④牙周膜状况：正常牙齿坚固地生长在牙槽窝里,是由于牙槽窝中诸多牙周膜纤维将其紧紧地悬吊在牙槽窝中。拔牙的本质是将牙齿与其周围的牙槽骨分离。其中,撕裂牙周膜纤维是一个重要环节。对于年轻人,包围阻生牙的牙周膜纤维新鲜,质韧。牙根周骨组织较疏松,牙周间隙可让性大,拔除时阻力较小。但牙髓已长期坏死的患牙无营养来源,牙体变脆。包裹患牙的牙周膜纤维因炎症等原因引起吸收,牙根与牙槽骨牢牢地融合在一起(即骨粘连)。此时因死髓牙牙体脆性增加，操作施力稍大,牙体易于折裂。术中会发生牙铤稍一用力，牙体就发生折裂，遇此情形，必须先降低患牙周围牙槽嵴高度,即常说的去骨，减少患牙周围骨阻力,待外露出坚硬的牙体,再将牙铤插入牙齿与牙槽骨之间的间隙，缓缓撬动，逐渐挺松、拔除患牙。如上图所示，圆圈内的骨组织必须去除，去至该牙远中面外形高点暴露清楚，方可解除骨阻力。
⑤阻生智齿周围其他阻力分析： 阻生智齿拔除的难易常与患牙位置的高低、牙体长轴的方向、牙根形态、邻牙关系及邻近组织解剖情况相关。阻生牙解剖形态复杂,变异较多。手术前一定结合牙片或CT,根据阻生牙分类进行阻力分析,并确定接触阻力的办法。避免盲目拔牙及各种并发症发生。拔牙时除考虑上述因素外,综合考虑阻生牙其它阻力。阻力多存在于冠部、根部和邻牙。冠部阻力可分为软组织和骨组织阻力。若软组织阻力明显,需要切开软组织分解阻力。根部阻力为骨组织阻力。根据牙位及骨覆盖程度来判断阻力大小及手术中去除地骨量。邻牙阻力则会直接阻碍阻生智齿移位、脱落。因此使用快速涡轮手机或骨凿将阻生牙分离成几段有利于化解阻力。
⑥患者的心理素质和医患良好的沟通： 拔牙手术是一个医患双相互配合,共同努力的复杂过程。手术前,医师应同患者进行充分的沟通,让患者充分了解拔除阻生智齿的必要性、意义和可能发生的并发症。大多数人对拔牙有本能的恐惧感。术前进行恰当的医患交流,可以增加患者的应对能力，更加好的配合手术。
综上所述，年轻人因为骨质韧性好，牙周膜弹性好，拔除阻生牙相对容易，损伤小，而且恢复快。而到了四十多岁拔除阻生牙，往往是邻牙已经龋坏到牙髓炎引发疼痛而前来就诊，除了拔除阻生智齿还要进行一系列口腔内科的治疗，要花费不少的时间精力。近十年来阻生智齿拔除术的技术水平也在大力提高，方法原则没有变化，但得益于CBCT的普及以及配备净水反角涡轮手机的应用，医生可以术前精确分析阻生智齿的受力情况，术中使用涡轮手机准确解除智齿阻力，最后只要将牙周膜剥离即可拔除阻生智齿，像从前那样靠锤击方式从头敲到尾将智齿拔除的情景已经不会再出现了。希望在不久的将来，借助介入、基因等新技术，智齿在牙胚时期就进行干预让其停止生长，转变成牙槽骨的一部分，这样我们的后代就永远不会遭受智齿的困扰了，他们对智齿的理解就只能从娱乐小品中去感受了。
作者：巴勇 上海市杨浦区牙病防治所
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