来源 | 医脉通神经科
多发性硬化（MS）传统上被认为是中青年群体的疾病，但约5%~10%的MS患者在50岁以后才首次确诊，称为晚发型多发性硬化（LOMS）。随着人口老龄化和MS患者预期寿命延长，目前超过一半的MS患者年龄≥50岁。LOMS的临床表现往往不典型，易与脑血管病、肿瘤等混淆，诊断面临更大挑战。
本文报道一例64岁女性，以进行性乏力、记忆改变和反复跌倒为主要表现，头颅MRI示幕上白质多发FLAIR高信号病灶，部分呈开环强化。经逐层排查，脑活检明确为急性脱髓鞘病变，脑脊液寡克隆区带阳性及7T MRI中央静脉征最终确诊为LOMS。
PART.01 病例呈现
患者女性，64岁，既往体健。就诊前3周出现乏力。1周后乏力加重，至外院急诊查体及实验室检查均正常，莱姆病抗体阴性，头颅CT未见异常，予出院随访。
次日患者诉乏力、入睡困难、记忆力下降，考虑焦虑可能，予艾司西酞普兰和雷美替胺治疗。
4天前，患者出现步态不稳，再次急诊。诉行走时“失去平衡感”，注意力难以集中。查体：指鼻试验准确但缓慢，计算能力下降。步态谨慎，可独立行走。血沉7mm/h，C反应蛋白1.2mg/L。头颅CT示双侧皮层下白质散在低密度灶。
入院当日，头颅MRI示幕上白质多发FLAIR高信号病灶，多数病灶呈中央T2/FLAIR高信号伴T2低信号环及轻度水肿，增强后呈闭环强化，部分呈开环强化（开放侧朝向皮层），无弥散受限。
至本院急诊，诉持续乏力，行走不稳，近几日已有两次跌倒，傍晚找词困难。查体：血压153/73mmHg，心率50次/分。神清，轻微注意力不集中，无法完成“100减7”计算。言语流利。左臂上举轻微偏向，右腿轻度无力，可独立行走。余查体正常。
患者既往史：高血压、甲状腺功能减退、糖尿病前期、肥胖、BRCA2基因阳性。13年前行阑尾切除术，5年前行预防性卵巢切除术。母亲有抑郁及卵巢癌、子宫内膜癌病史，BRCA2基因检测阳性；祖母有乳腺癌病史。
脑活检示脑实质内大量巨噬细胞浸润，髓鞘脱失而轴索相对保留，符合急性脱髓鞘病变；MOG IgG和AQP4抗体均阴性；脑脊液寡克隆区带阳性（8条脑脊液特异性区带）；7T MRI示多数病灶中央静脉征。
最终诊断：LOMS。
PART.02 LOMS的临床特征
临床病程更重、残疾累积更快
LOMS与成人起病MS的临床表现存在显著差异。LOMS患者更常以运动症状起病，原发进展型MS的比例更高。同时，LOMS患者达到EDSS 4和EDSS 6等残疾里程碑的时间更短，转化为继发进展型MS的风险更高，发生独立于复发活动的进展的风险也显著升高。
认知障碍更为突出
LOMS患者更常报告认知障碍和疲劳作为首发症状，认知损害以信息处理速度、执行功能和语言学习受损为主，与阿尔茨海默病的记忆障碍模式明显不同。这一差异有助于临床初步鉴别。
影像学特征：更高病灶负荷，更少强化
LOMS的影像学表现为T2病灶负荷更高，但钆增强病灶更少，炎症活动相对不活跃，但组织损伤负担更重。
PART.03 为何LOMS容易被误诊？
临床表现不典型
LOMS患者的认知下降和步态障碍常被归因于脑小血管病，乏力被归因于衰老，肢体无力被归因于骨关节疾病。约40%的LOMS表现为进展型病程，而缺乏典型的复发-缓解模式，进一步增加了识别难度。诊断通常需要脊髓成像和脑脊液分析等额外检查才能明确。
影像学线索
开环征是脱髓鞘疾病的特征性影像学表现，表现为增强序列上不完整的环形强化，环的开口指向灰质侧。开环征的出现，往往提示MS而非其他白质病变。
中央静脉征是指白质病灶中心可见一条细小静脉穿行，在梯度回波或SWI序列上表现为中心低信号，已成为MS的高特异性影像标志物。2024年McDonald诊断标准已将中央静脉征和顺磁性边缘病变（PRL）纳入，在不完全符合传统空间播散标准时可提高诊断特异性。本病例在7T MRI上明确显示中央静脉征，为确诊提供了关键支持。
MS可在老年人群中以肿瘤样脱髓鞘病变形式起病。约1%的MS在60岁以上首次诊断。LOMS更常见于女性，运动受累更广泛，进展风险更高。当老年患者出现多灶性白质病变、开环强化、病灶占位效应不明显时，MS应纳入鉴别诊断，而非仅凭年龄将其排除。
影像学方面，开环强化征是鉴别脱髓鞘病变与脑肿瘤的重要线索。开环征对鉴别两者的特异性超过95%，影像诊断不可忽视。此外，7T MRI显示的中央静脉征是MS的特异性影像标志，对诊断困难的病例具有重要价值。
病理诊断方面，当临床和影像学无法明确诊断时，脑活检是重要的诊断手段。研究显示，约60%的神经系统诊断不明患者可通过脑活检获得明确诊断，约77%因此改变治疗方案。本例正是在多学科讨论后果断行脑活检，才最终明确了诊断方向。
需要指出的是，患者年龄会增加治疗决策的复杂性。老年患者感染风险增加，合并症更常见，需在治疗选择时综合权衡，进行个体化治疗。
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责编｜Atai
封面图来源｜视觉中国
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