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（来源：MedTF MedTF医瞰科技）

近日，在美国加州召开的国际心血管CT协会（SCCT）第21届年度会议上，一项前瞻性研究荣获了“最佳原创科学”亚军。

该研究证实舌下含服硝酸甘油可提升治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）患者等经导管主动脉瓣TAVR术前冠脉CT造影的安全性。

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研究背景与目的

在经导管主动脉瓣植入术（TAVI）前的常规评估中，冠状动脉CT血管造影（CCTA）是排除阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的关键工具。为提高诊断准确性，CCTA前常给予硝酸甘油以诱导冠状动脉血管扩张。

2019年SCCT专家共识基于对其引发严重低血压和加重心肌缺血的担忧，将舌下硝酸甘油列为重度主动脉瓣狭窄（AS）患者CT检查的禁忌。

这一禁忌是否具有充分的临床证据支持，长期存在争议。本次研究对这一共识提出了直接挑战，提示在严格筛选的血流动力学稳定患者中，舌下硝酸甘油不仅安全，且能显著提升CCTA的诊断效能，可能改变当前的临床实践。

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研究方法

  • 该前瞻性研究纳入109例计划接受TAVR的重度AS患者（平均年龄79.4岁，女性占45.9%），在CCTA检查前接受0.8 mg舌下硝酸甘油。

  • 排除标准包括：基线低血压（收缩压<100 mmHg）、严重左心室功能障碍（LVEF<30%）、危重主动脉狭窄及其他硝酸甘油禁忌症。研究同时纳入109例倾向评分匹配的对照组患者（未接受硝酸甘油）进行对比分析。

  • 研究终点包括：血压变化与不良事件（安全性）、冠状动脉图像质量与可视化程度（有效性），以及CCTA诊断性能（阳性预测值、诊断准确率及ICA需求变化）。

研究结果

安全性：舌下硝酸甘油给药后，收缩压从基线158 mmHg降至140 mmHg（P<0.001），并在扫描期间保持稳定（136 mmHg；P=0.32）。38.5%的患者收缩压下降超过20 mmHg但无相关症状。不良事件均为轻微且短暂：头痛8.2%，轻度头晕7.3%，无严重低血压或血流动力学崩溃事件报告。

图像质量：硝酸甘油组在多项客观指标上均显著优于对照组：对比噪声比（30.4 vs 18.5）、信噪比（25.5 vs 15.1）及冠状动脉血容量指数（3.1 vs 2.0）。

诊断质量：通过对比使用硝酸甘油组与常规未用药的对照组，研究团队发现，硝酸甘油对冠状动脉的强效扩张作用转化为了较高的临床诊断质量：

  • 假阳性大幅减少：硝酸甘油组的假阳性扫描结果仅为 8 例，而对照组高达 23 例，阳性预测值（PPV）跃升：用药组的阳性预测值从对照组的 48.9% 显著提高至 75.0%。

  • 诊断准确性显著提高：整体诊断准确性从 67.6% 提高到 84.9%。

  • 模糊诊断比例下降：根据冠状动脉疾病报告和数据系统（CAD-RADS）分类，用药组被归类为 CAD-RADS 3级（即狭窄程度处于中度、诊断结论相对模糊）的患者数量显著少于对照组。这直接反映出硝酸甘油带来了更好的冠脉显影清晰度。

基于该研究的数据，Edith Wolfson 医学中心目前已经修改了内部临床路径：对于病情稳定、择期行预备 TAVR的重度主动脉瓣狭窄患者，在行 CT造影检查前已将其作为常规推荐程序予以应用。

专家评论

SCCT主席Ronen Rubinshtein博士（Edith Wolfson医学中心）表示，这些发现将改变他的临床实践。“即使是严重甚至显著的主动脉狭窄患者，也可以接受硝酸甘油，从而更好地观察冠状动脉。对于严重主动脉狭窄的患者，我们仅凭CT就能排除阻塞性冠状动脉疾病，从而在TAVI前避免再做一次冠状动脉造影”。

Zakkak Monayer博士总结：“在这项前瞻性研究中，重度AS患者在TAVR前CTA使用舌下硝酸甘油是安全且耐受良好的。它显著提升了冠状动脉图像质量和可视化能力，提升了诊断性能，减少了不必要的侵入性冠状动脉造影。我们的发现支持在适当筛选患者的常规TAVI前CTA中纳入舌下硝酸甘油”。