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21世纪经济报道记者 闫硕

2025年是《“十四五”全民医疗保障规划》收官之年，我国医疗保障事业交出阶段性改革答卷。

7月16日，国家医保局发布《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》，全面复盘全年基金运行、待遇保障、改革赋能、基金监管等关键工作成效。

公报数据显示，截至2025年底，全国基本医疗保险参保人数达13.31亿人，参保率稳定在95%；全年基本医保（含生育保险）基金总收入3.59万亿元，总支出3.01万亿元，统筹基金当期结存5257.72亿元。“十四五”以来医保基金累计支出13.67万亿元，年均增速7.40%。

近年来，我国医保改革一方面维护制度平稳运行，守牢民生保障底线；另一方面深化改革创新，推进数字化赋能与医药产业协同发展；同时强化全链条从严监管，严守基金安全红线。这项惠及十余亿参保群众的医疗保障制度改革持续向纵深推进。

稳运行，全民医保底盘坚实

制度稳定运行是医保基金惠及广大患者的关键。公报第一部分核心数据显示，2025年我国基本医保制度运行保持总体平稳、稳中有进的态势，在医疗需求释放的背景下展现出强劲的制度韧性。

全民参保是制度运行的基石。2025年，我国基本医保参保规模持续保持全球最大体量，13.31亿人的参保网络基本覆盖城乡全体居民，参保率稳定在95%，为制度公平性与可持续性奠定了基础。

职工医保成为参保增长的重要支撑。截至2025年底，职工医保参保人数达3.89亿人，较上年增加907.78万人，同比增长2.4%；“十四五”期间年均新增参保880万人，年均增长2.4%，增长韧性持续显现。

2025年，企业参保人员达2.50亿人，占职工医保总规模超六成，灵活就业及其他人员参保人数达6982.18万人，体现出医保对新业态、灵活就业群体的覆盖能力不断提升。

城乡居民参保方面，截至2025年底，共计9.42亿人参保，覆盖广大农村与城镇非就业居民，实现了从制度全覆盖向人群全覆盖的转变。

基金是医保制度的“蓄水池”，坚守以收定支、收支平衡、略有结余的基金运行原则，是医保制度长期运行的关键。2025年，全国基本医保基金延续稳健运行态势，统筹基金当期结存5257.72亿元。

一位长期深耕医保事业的权威人士向21世纪经济报道记者表示，医保基金并不是说结余下来就要安排支出。结余的基金是用于退休职工以及广大参保人员未来的医保待遇兑付，核心目标是实现中长期精算平衡，保障长期稳定运行。

从收支层面看，2025年职工医保基金（含生育保险）收入2.47万亿元，同比增长4.0%；支出1.94万亿元，同比增长1.4%，收入增速显著高于支出增速，基金积累能力持续增强。居民医保基金全年收入1.12万亿元，支出1.07万亿元。

从待遇享受层面看，近年来，保障范围不断向门诊延伸。2025年，职工医保参保人员待遇享受54.86亿人次，同比增长3.3%；居民医保待遇享受32.68亿人次，同比增长7.7%。“十四五”期间，职工、居民医保待遇享受人次年均增速分别达12.6%、10.1%，保障可及性实现大幅提升。

与此同时，待遇结构持续优化，普通门急诊、门诊慢特病占比稳步提升，职工医保普通门急诊达27.90亿人次、门诊慢特病达3.62亿人次；居民医保普通门急诊达25.30亿人次、门诊慢特病达4.92亿人次。

强赋能，多维发力释放红利

医保不仅是民生保障制度，也是经济社会发展的重要支撑。在医药创新、生育支持等方面，医保的赋能价值正在多维度释放，成为推动我国高质量发展的重要杠杆。

“十四五”以来医保基金累计支出13.67万亿元，年均增速7.40%，持续为医疗机构稳定运营、医药技术创新提供资金支撑。在多层次支付体系构建方面，2025年，在基本医保目录动态调整常态化的基础上，增设商业健康保险创新药品目录，构建起“双目录”协同支持创新的多层次格局。

一方面，自2018年国家医保局成立以来，每年调整医保药品目录，累计949种药品新增进入目录范围，2025年当年新纳入药品114种。2025年版目录共收载西药和中成药3253种，其中西药1857种、中成药1396种，创新药、罕见病药、儿童药等重点品类持续扩容。

2025年协议期内谈判药品报销达2.48亿人次，大量全球前沿创新药通过医保谈判快速进入临床应用，实现创新药上市即惠及患者的常态化。拉长周期看，2018年至2025年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过7100亿元，其中医保基金支出超4900亿元。

另一方面，2025年，国家医保局增设商保创新药目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，首版目录共纳入19种药品（一种药因退市调出）。

在国家积极生育支持政策体系框架下，生育保险作为生育保障的核心制度载体，持续发挥减轻生育负担的关键作用。2025年生育保险参保规模持续扩大，全年参保人数达2.60亿人，同比增加658.54万人，增长2.6%。

待遇保障水平稳步提升，全年享受各项生育保险待遇3573.81万人次，生育保险基金支出1393.81亿元，有效减轻育龄家庭生育医疗负担，降低生育成本。

与此同时，医保也在以信息化驱动治理升级。医保信息化标准化是医保现代化建设的重要支撑，“十四五”期间，国家医保局制定发布8项医保业务信息编码，数据库累计维护编码信息7114.8万条，有效代码数据3593.1万条。2021年全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全面普及应用医保编码，覆盖定点医药机构约110万家，实现全国医保系统和各业务环节的“一码通”。

药品追溯体系也在持续完善。截至2025年底，全国统一的医保信息平台累计采集追溯信息1127.68亿条，接入医药机构达103.34万家。目前每天通过国家医保APP扫码验药超500万人次。

上述业内人士向记者补充道，医保赋能其实体现在方方面面，比如促进定点医药机构发展，通过即时结算、预付金等制度，优化医药机构资金流转。此外，医保也赋能参保人就医购药，通过深化门诊共济改革，同时扩大个人账户共济范围，由家庭拓展至近亲属，由省内扩大到跨省共济，有效减轻参保人就医负担。

严监管，全链条智能化治理

医保基金监管是医保治理的底线工程。2025年医保部门综合运用行政查处、智能监控、联合执法、信用管理、社会监督等多重手段，构建起事前预警、事中拦截、事后追责全链条监管体系。

2025年，全国医保系统共追回医保基金342.19亿元，其中医保经办挽回损失277.99亿元，查实欺诈骗保定点医药机构1626家，协议处理定点医药机构47.17万家，联合公安侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357人。

放眼整个“十四五”阶段，全国累计追回医保基金1181.98亿元，协议处理定点医药机构187.96万家，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

依托医保大数据建设智能防控体系，国家医保局推动监管从事后查处向前置风险防控转型。2025年医保部门发布7批智能监管规则，合计1.55万个知识点，全年事前提醒1.24亿人次，提醒金额181.26亿元；事中拒付22.79亿元。“十四五”期间事前提醒累计2.49亿人次。截至2025年底，全国事前提醒接入率达到43.38%，依靠数字化手段及时遏制不合理费用支出。

全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度。2025年全年计分16.36万人次，其中暂停2313人资格、终止1245人资格，破解以往只监管机构、难以约束个人的治理难点。

同时持续畅通社会监督渠道，2025年国家医保局向595人发放举报奖励金，金额共计156.58万元；“十四五”期间累计发放奖励4637人次、奖金859.81万元，构建起行政监管、智能监控、社会监督协同的立体化监管网络。

除此之外，医药价格治理、支付方式改革、药品耗材集采共同形成长效约束机制。常态化开展药品耗材价格风险处置，规范医疗服务价格项目；目前按病种付费持续保持对符合条件的统筹地区、医疗机构的全覆盖态势，引导医疗机构规范诊疗；多批次国家集采持续挤压价格虚高水分，从供给端、支付端、监管端协同规范医疗服务行为，防范基金不合理支出。

“这些举措，都体现出医保管理愈发精细、更加规范，医保整体治理质效实现稳步跃升。”上述业内人士说。

站在五年规划交替的关键节点，我国多层次医疗保障体系建设迈向新征程。随着医保改革的深入，数字化治理体系将持续完善，多层次医疗保障格局将更加巩固，从而惠及广大患者。