去年医保基金支出超3万亿元，长护险制度由试点转向全面推开|医保基金|医疗保险|医疗机构|生育保险|病种

国家医保局7月16日发布《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》。截至2025年底，全国基本医疗保险参保人数达到133069.39万人，参保率巩固在95%；全年基本医疗保险（含生育保险）基金总收入35921.32亿元，基金总支出30055.19亿元。

公报显示，2025年医保待遇保障、药品耗材治理、异地就医服务持续推进，长期护理保险制度由试点转向全面推开。

焦点1

基本医保参保率巩固在95%，医保待遇享受达87.5亿人次

截至2025年底，全国基本医疗保险参保人数达到133069.39万人，参保率巩固在95%。其中，职工医保参保38856.12万人，比上年增加907.78万人，增长2.4%；城乡居民医保参保94213.27万人。

2025年，基本医疗保险（含生育保险）基金总收入35921.32亿元，基金总支出30055.19亿元，统筹基金当期结存5257.72亿元。其中，职工医保基金（含生育保险）收入24683.60亿元，支出19376.55亿元；居民医保基金收入11237.72亿元，支出10678.63亿元。

待遇享受方面，2025年职工医保参保人员待遇享受54.86亿人次，比上年增长3.3%，其中普通门急诊27.90亿人次、门诊慢特病3.62亿人次、住院0.83亿人次、药店购药22.51亿人次。居民医保参保人员待遇享受32.68亿人次，比上年增长7.7%，其中普通门急诊25.30亿人次、门诊慢特病4.92亿人次、住院1.96亿人次、药店购药0.50亿人次。

2025年，职工医保住院费用目录内基金支付比例为84.1%，居民医保为66.0%。按医疗机构等级划分，职工医保在三级、二级、一级及以下医疗机构的支付比例分别为83.1%、87.0%、89.7%；居民医保相应支付比例为61.7%、71.8%、79.4%。

生育保险制度保障功能持续发挥。2025年全国参加生育保险25958.05万人，比上年增加658.54万人，增长2.6%；享受各项生育保险待遇3573.81万人次，生育保险基金支出1393.81亿元。

焦点2

医保药品目录新增114种，按病种付费结算出院人次占比91.8%

2025年版国家医保药品目录收载西药和中成药共3253种，其中西药1857种、中成药1396种，2025年新纳入药品114种。自2018年国家医保局成立以来，每年调整医保药品目录，累计949种药品新增进入目录范围。2025年协议期内谈判药品报销2.48亿人次。

2025年，国家医保局增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，首版目录纳入19种药品。

医保支付方式改革持续推进。经过三年试点（2019年至2021年）、三年行动计划（2022年至2024年），目前按病种付费已覆盖符合条件的统筹地区和医疗机构。2025年，按病种付费结算出院人次占符合条件出院总人次的91.8%，按病种付费结算医保基金占符合条件医疗机构结算住院基金的89.3%。

医药价格治理方面，2025年全年滚动推进中成药等6批药品和6批耗材价格风险处置，累计印发37批医疗服务价格项目立项指南，指导各地平均对接落地30批立项指南。

药品耗材集中采购继续推进。2025年开展第11批国家组织药品集中带量采购，涉及55种药品；开展第6批国家组织高值医用耗材集中带量采购，涉及药物涂层球囊、泌尿介入两大类14个品种。截至2025年底，国家组织药品集中带量采购已累计开展11批，涉及490种药品；高值医用耗材集中带量采购已开展6批，涵盖9大类142种耗材。

焦点3

跨省异地直接结算3.08亿人次，减少垫付2075.06亿元

2025年，全国医疗救助总金额794.24亿元，医疗救助基金资助7666.47万人参加基本医疗保险，全年实施门诊和住院救助19915.60万人次。全国次均住院救助金额为1273元，次均门诊救助金额为86元。

异地就医方面，2025年全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医就诊人次达到4.73亿人次，相关费用8162.10亿元。其中，职工医保异地就医2.93亿人次，费用3383.94亿元；居民医保异地就医1.80亿人次，费用4778.16亿元。

2025年跨省异地直接结算达到3.08亿人次，减少垫付2075.06亿元，全国跨省联网定点医药机构达到65.58万家。目前，住院费用跨省直接结算率已经达到90%。门诊慢特病跨省费用直接结算扩展到慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等10个病种。

医保关系转移接续进一步实现线上办理。2025年全国转移接续线上申请172.4万人次，同比增长8.6%，涉及个人账户资金41.7亿元。自2022年《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》实施以来，全国转移接续线上申请达到454.2万人次，涉及个人账户资金103.1亿元。

职工医保个人账户共济范围也在扩大。2025年，职工医保个人账户共济人次达到4.64亿，个人账户共济使用688亿元，其中跨省共济金额突破3亿元。职工医保个人账户家庭共济范围已拓宽至近亲属，资金使用逐步由省域内共济扩大到跨省共济。

焦点4

长期护理保险制度由试点转向全面推开

公报显示，2025年长期护理保险参保人数达到30854.76万人，待遇享受人数192.91万人；长期护理保险基金收入369.62亿元，支出186.44亿元；长期护理保险定点服务机构达到1.3万家，护理服务人员达到40.28万人。

公报注明，从2025年起，实施长期护理保险制度的地区均纳入统计范围。长期护理保险制度由试点转向全面推开，相关参保、待遇享受、基金收支和服务机构等数据被纳入年度统计。

医保基金监管方面，2025年全国医保系统共追回医保基金342.19亿元，其中医保经办挽回基金损失277.99亿元；查实欺诈骗保机构1626家，协议处理定点医药机构47.17万家；联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357人。