吴先生家庭自用车辆保险中有一份驾乘意外保险，保障内容包括驾驶或乘坐该车期间的意外身故/伤残（50万元）、意外医疗（5万元）及住院津贴（200元/天）。投保第二年，吴先生的妻子在乘坐该车时，因将身体探出窗外呕吐，头部与中心隔离护栏发生碰撞，导致特重型颅脑损伤。经鉴定评定为二级伤残，累计住院106天。事故发生后，家属向保险公司申请理赔。
保险公司以“被保险人醉酒期间遭受意外伤害”属于免责条款为由拒赔，主张事发前饮酒，将身体探出车外属于醉酒行为，符合合同免责约定。同时，保险公司认为应按60%比例赔付医疗费用。
家属在多次沟通无果后，委托开尔律师事务所代理本案。开尔律师全面分析案件材料，提出以下核心主张：
一、免责条款未尽提示说明义务，依法不产生效力，律师指出，案涉保险条款中的“醉酒免责”条款属于免除保险人责任的格式条款。投保人系通过线上方式投保，保险公司未能提供有效证据证明其在投保时已就该条款的内容及法律后果向投保人进行了足以引起注意的提示和常人能够理解的明确说明。根据《保险法》第十七条，该条款不产生效力。
二、保险公司应就格式条款内容承担举证责任，律师强调，保险公司提交的投保单中并未包含上述醉酒免责条款内容，投保人仅被告知“吸毒、酒驾不赔”，未被告知“乘车人醉酒”亦属免赔范围。保险公司未能举证证明其已履行明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。
三、医疗费60%比例赔付条款同样未尽说明义务，律师指出，保险公司主张医疗费应按60%比例赔付的约定亦属于减轻保险人责任的格式条款，该条款同样因未尽提示说明义务而对被保险人不发生效力。
法院经审理采纳了开尔律师的主张，判决保险公司支付意外伤害残疾保险金45万元、意外伤害医疗保险金5万元、意外伤害住院津贴1.8万元及鉴定费3,660元，合计521,660元。
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开尔律所始终秉持专业、严谨的态度，在各类保险争议中为客户提供有力的法律支持，守护每一份应有的保障。
主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
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