老年患者经皮扩张气管切开致假气道形成一例
吴鸽 王晗 李静雅 梁汉生
北京大学人民医院麻醉科
通信作者：梁汉生
Email: doctorlianghsh@sina.com
患者，男，68岁，172 cm，82 kg。因“车祸外伤致全身多处损伤1 h”于外院紧急进行经皮扩张气管切开术，8 h后转入本院创伤救治中心急诊。急诊立即启动多学科诊疗。患者意识模糊，格拉斯哥昏迷评分<8分，颈胸部皮下气肿明显，触及有握雪感。气管切开导管吸氧5 L/min。ABP 89/54 mmHg， HR 106次/分，SpO2 98%，RR 25次/分。急查血气：pH 7.34、PaO2 87 mmHg、PaCO2 43 mmHg、Hb 125 g/L、Hct 40%、Lac 2.2 mmol/L。
胸部正位X线片检查：左侧气胸，左肺门增大，双侧颈部、胸壁皮下气肿（图1A）。可疑气管损伤，立即进行纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopy， FOB）检查，可见气管切开导管骑跨在气管壁上，未完全进入气管，气管壁裂伤（图1B）；拔除气管切开导管，可见气管壁裂伤，假气道形成，距气管隆嵴约9 cm处（图1C）。胸外科会诊认为气管损伤区域可保守治疗。决定经鼻FOB引导气管插管，可视下置入ID 8.0 mm钢丝螺纹气管导管，导管尖端距离气管隆嵴约2 cm（确保气管导管套囊越过假气道部位）（图1D）；经鼻气管插管后1 d胸部正位X线片检查显示左侧气胸消失，双侧颈部、胸壁皮下气肿已吸收（图1E）。两周后FOB检查显示假气道封闭，拔除气管导管。经过两个月多次手术治疗，患者意识恢复，脏器功能逐步改善，家属希望转至康复中心，逐办理出院手续。
讨论气管切开术是创伤患者常选择的一种有创入路气管插管方式，包括外科式气管切开术和经皮扩张气管切开术（percutaneous dilatational tracheotomy， PDT）[1]。PDT以创伤小、耗时短、并发症少等优势在临床上应用更广泛，是麻醉科医师应该掌握的气道管理技术。PDT并发症主要包括出血、气道丧失和假气道形成，致死性归因率分别为0.26%、0.20%、0.11%［2］。操作者操作不熟练、肥胖、凝血功能障碍、颈椎骨折、气管移位、术前缺氧或肺部感染以及患者意识状态等原因是导致PDT并发症的常见影响因素。有文献［3］报道，PDT假气道形成发生率为0.5%～2%，但低于第四气管环水平、无论何种类型气管切开术导致的假气道形成都可能致命。假气道形成影响机体氧合同时损伤气管壁，骑跨在气管壁上的气切导管进一步加重气管壁撕裂伤，加重气胸、纵隔气肿及皮下气肿等次级并发症。法国重症医学指南［3］推荐经声门FOB指导下行PDT，FOB能显示穿刺针进入气管的位置、准确引导导丝前进、监测扩张的气管区域以及气管切开套管置入后复查气道、减少穿刺次数，从而减少组织损伤等优点。ICU近80%的PDT是在FOB指导下完成的。FOB指导下PDT优势在于将穿刺和扩张过程可视化，减少并发症，但同时也可能引起患者高碳酸血症和颅内压升高，增加PDT时间和成本。Öner等［4］明确指出，FOB指导下PDT操作时间明显延长，快速去饱和和低氧血症以及心律失常发生率增高。尽管FOB指导PDT是否有明显获益还存在争议，但对于PDT穿刺困难的患者，在时间允许、具备FOB技术和设备、不影响呼吸以及不明显增加气道应激的情况下，FOB指导下PDT有明显获益。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.06.022
新青年麻醉AI解读
本病例展示了一例典型的医源性气管损伤并发症——假气道（False Passage）形成，并成功通过多学科协作和精准的气道管理策略实现逆转。该案例深刻揭示了创伤急救中气道建立的风险、病理生理演变机制以及基于可视化的决策价值。
一、核心病理生理机制分析
1. 假气道的形成动力学
经皮扩张气管切开术（PDT）的核心步骤在于穿刺针引导导丝进入气管腔。在本例中，由于患者处于紧急创伤状态（车祸外伤、意识模糊、GCS<8），可能存在颈部解剖结构移位、软组织肿胀或操作视野受限等因素。当穿刺针或扩张器未能准确穿透气管前壁进入管腔，而是误入气管前软组织间隙时，后续沿导丝置入的气管切开导管便会进入这一异常通道，即“假气道”。
● 机械性撕裂效应：导管骑跨在气管壁上，其尖端持续压迫并切割气管黏膜及软骨环，导致裂口扩大。这种机械性损伤不仅破坏了气道的完整性，还形成了一个连接气管腔与纵隔/皮下组织的单向或双向活瓣。
● 气体逸散与积聚：在正压通气或患者自主呼吸用力时，高压气体通过气管裂口逸出，进入颈深筋膜间隙和纵隔。由于颈部筋膜疏松，气体迅速扩散至胸壁皮下，形成广泛的皮下气肿（握雪感）。若气体突破纵隔胸膜进入胸膜腔，则引发气胸。本例中左侧气胸及广泛皮下气肿正是这一过程的直接体现。
2. 血流动力学与呼吸功能的代偿与失代偿
患者入院时表现为低血压（89/54mmHg）和心动过速（106次/分），乳酸轻度升高（2.2mmol/L），提示存在休克早期表现。这主要归因于：
● 张力性效应：虽然当时未描述为张力性气胸，但纵隔气肿和皮下气肿的积聚会增加胸腔内压，阻碍静脉回流，降低心脏前负荷。
● 通气/血流比例失调：气胸导致左肺压缩，有效通气面积减少，加之疼痛和应激引起的浅快呼吸（RR 25次/分），虽SpO2维持在98%（吸氧状态下），但潜在的死腔通气增加和二氧化碳潴留风险极高。
● 创伤性休克叠加：车祸导致的全身多处损伤本身即可引起低血容量，气道并发症进一步加重了循环不稳定。
二、诊断逻辑与关键决策点
1. 临床征象的警示意义
● 进行性皮下气肿：是气管支气管损伤最敏感的临床体征之一。在PDT术后短时间内出现广泛颈胸部皮下气肿，必须高度怀疑导管异位或气管撕裂。
● 导管位置异常：X线片显示“左肺门增大”可能暗示纵隔积气或肺不张，而导管位置的可疑性是启动进一步检查的关键。
2. 纤维支气管镜（FOB）的决定性作用
本例救治成功的核心在于及时行FOB检查。FOB不仅是诊断的金标准，也是治疗导航的关键：
● 确诊：直观观察到导管骑跨气管壁、未完全进入气管腔以及气管壁裂伤，明确了假气道的存在及其与真气道的关系。
● 定位：确定裂口距离隆嵴约9cm，位于胸段气管上部。这一解剖定位直接决定了后续治疗方案的选择（保守 vs. 手术）。
三、治疗策略的深度解析
1. 保守治疗的可行性评估
胸外科会诊决定保守治疗，基于以下病理生理判断：
● 裂口特征：裂口相对局限，未发生气管完全断裂或大范围缺损。
● 自愈潜力：气管黏膜具有较强的再生能力。只要消除持续性的机械刺激（移除错误导管）并保证远端通气密封，裂口有望自行愈合。
● 手术风险：在急性创伤期（8小时内），组织水肿严重，解剖层次不清，立即开胸修补气管风险极大，且患者合并多发伤，耐受性差。
2. “跨越封堵”策略的实施
这是本病例最精彩的操作环节。
● 路径选择：放弃原颈部切口，改为经鼻插管。避免了经过已受损的颈部软组织通道，减少了感染和进一步损伤的风险。
● 导管选型：选用ID 8.0mm钢丝螺纹导管。螺纹结构可防止导管在颈部活动时受压塌陷，保证气道通畅；较细的管径便于通过声门和受损区域。
● 关键操作——套囊越过裂口：在FOB直视下，将导管尖端送至距隆嵴2cm处。这一深度的精妙之处在于：确保导管套囊完全位于气管裂口的远端（下方）。
机制：套囊充气后，封闭了裂口下方的气管腔。此时，无论呼吸机给予多大的正压，气流均被限制在套囊下方的正常气道内，无法通过裂口逸出至纵隔。
效果：创造了裂口愈合所需的“无气压环境”。随着气体不再外漏，已有的皮下气肿和氣胸通过机体吸收和胸腔引流（如有）逐渐消退，裂口肉芽组织生长直至封闭。
3. 转归验证
术后1天影像学改善证实了“跨越封堵”策略的有效性：气胸消失，皮下气肿吸收。两周后FOB确认假气道封闭，验证了气管黏膜的自愈能力。
四、临床启示与操作规范
1. PDT操作的可视化原则
本例再次印证了纤维支气管镜引导在PDT中的必要性，尤其是在急诊、肥胖、颈椎损伤或解剖变异患者中。
● 实时监测：FOB应贯穿穿刺、导丝置入、扩张及导管置入的全过程。
● 即时纠偏：一旦发现导丝盘曲在软组织内或未进入气管腔，必须立即停止操作，重新定位，严禁盲目扩张。
2. 并发症的早期识别与处理流程
对于PDT术后出现呼吸困难加重、皮下气肿、血氧下降的患者，应建立如下思维链：
● 怀疑：导管异位/假气道 -> 气管撕裂 -> 气胸/纵隔气肿。
● 行动：立即床旁FOB检查。
● 决策：
若导管在假气道内：严禁直接拔除后盲目重插，以防丧失唯一通气路径或加重损伤。应在FOB引导下建立新的安全气道（如本例的经鼻插管），确保护套囊越过损伤处后，再移除错误导管。
若合并张力性气胸：优先胸腔闭式。
3. 麻醉与重症管理的协同
此类患者的气道管理需麻醉科、胸外科及重症医学科紧密协作。麻醉医师需具备高超的困难气道处理技巧（如清醒/镇静下经鼻FOB插管），并能精准评估套囊位置对损伤修复的影响。
五、总结流程图
本病例的成功救治，体现了从“经验性操作”向“可视化精准医疗”转变的重要性。通过深入理解假气道形成的流体力学机制，利用FOB实现解剖结构的精准重构，最终在不进行高风险开胸手术的前提下，实现了气管损伤的自然愈合，为同类危重创伤患者的气道管理提供了宝贵的范本。
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