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靶向IL-6R信号通路的免疫重塑，为存在治疗转换需求的NMOSD患者带来持久获益。
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是以视神经和脊髓为核心受累靶点的中枢神经系统自身免疫性疾病，其病程呈现反复发作与累积致残的演进特征，早期确诊以及长期预防复发的治疗至关重要[1]。部分患者即使在无明确临床复发的状态下，仍存在亚临床神经损伤，难以实现深层的免疫稳态[2]。
本期报道一例诊断为水通道蛋白4免疫球蛋白G（AQP4-IgG）阳性的NMOSD男性患者，长期口服激素及硫唑嘌呤序贯治疗。此次复发以右侧视神经炎起病，急性期经激素冲击、血浆置换及静脉丙种球蛋白联合干预后，右眼视力恢复至正常水平，后续序贯治疗切换为B细胞耗竭剂。在随访期间，患者虽未再出现临床意义上的复发，但定期视力监测提示存在隐匿性视力下降。为阻断亚临床视神经损伤，患者由B细胞耗竭剂转换为萨特利珠单抗治疗，开启了靶向IL-6R的免疫重塑之路。
病例介绍
基本信息：患者男，36岁。
主诉：左侧视力下降半年余，突发右侧视力下降5天。
现病史：患者半年前无明显诱因出现左眼视物不清，不伴眼球疼痛，无肢体麻木无力，无吞咽困难、呃逆。矫正后视力：右眼（OD） 1.0，左眼（OS）0.1。头颅+眼眶MRI平扫+增强显示未见明显异常。血清AQP4-IgG检测阳性，诊断为AQP4-IgG阳性的NMOSD，予以激素冲击后口服激素+硫唑嘌呤序贯治疗。5天前无明显诱因出现右眼刺痛、视物模糊，无肢体麻木无力，无吞咽困难、呃逆。发病以来，患者精神状态尚可，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：有右上肺腺瘤样增生术后、2型糖尿病病史；否认系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等免疫相关病史、否认过敏史及家族遗传史。
入院体查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，晶体透明，血管走行可，网膜平伏，未见明显出血、渗出灶。左眼相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）（+），玻璃体轻混，右眼正常。眼压：OD23mmHg，OS22mmHg。矫正后视力：OD1.0，OS0.4。
辅助检查：
眼科检查：
视野：双眼下半侧象限视野缺损。
视神经光学相干断层扫描（OCT）示右眼视神经水肿，左眼视神经萎缩。
双眼黄斑OCT未见明显异常。
视觉诱发电位：左侧P100波形差，波幅降低；右侧P100波形差，潜伏期延长，波幅降低。
影像学检查：
眼眶MRI平扫+增强示右侧视神经前部管壁信号稍增高，不除外炎症可能，左侧视神经后部纤细。
头颅+全脊髓MRI平扫+增强：未见明显异常。
图1 眼眶MRI平扫+增强：右侧视神经前部管壁信号稍增高，左侧视神经后部纤细
诊断：AQP4-IgG阳性的NMOSD，右上肺腺瘤样增生术后，2型糖尿病。
治疗：急性期予以激素冲击+血浆置换3次+丙种球蛋白及时治疗后，患者右眼视力完全恢复。维持期予以B细胞耗竭剂治疗。
转换治疗：后续B细胞耗竭剂序贯治疗期间，患者虽无明显临床复发，但定期视力监测提示存在隐匿性视力下降，这意味着患者可能存在持续性视神经亚临床损伤风险。为阻断进一步发展，达到更深层次的免疫稳态，遂转换为萨特利珠单抗治疗（第0、2、4周皮下注射120mg负荷剂量，后续每4周120mg维持）。转换治疗后1年随访期内，患者视力检测未见进一步下降，保持稳定。
病例讨论
本例患者以视神经炎起病，首次复发后急性期经激素冲击、血浆置换及丙种球蛋白联合治疗后视力完全恢复。在B细胞耗竭剂治疗期间，出现了值得关注的临床现象，即患者虽无临床意义上的复发，定期视力监测却提示存在隐匿性视力下降。 这提示我们，即使在序贯治疗下，NMOSD患者处于无复发期（即没有明显的视神经炎临床发作），其视神经依然可能存在隐蔽的亚临床炎症活动，导致“与视神经炎发作无关的黄斑结构改变”。
这一现象也呼应了近年来对NMOSD病理作用的进一步认识。研究显示，NMOSD的疾病负担不止于临床可见的发作，亚临床活动也会导致残疾恶化风险增加[3-5]。在脑部，临床稳定期AQP4-IgG阳性NMOSD患者的长节段脊髓病变与灰质加速萎缩相关，提示脊髓局灶性损伤可通过远隔退行性变逆行性驱动脑组织丢失[3]。在脊髓层面，即便无脊髓炎病史及MRI可见病灶，患者颈髓横截面积仍较健康对照减少，表明脊髓萎缩可独立于临床显性炎性事件而发生[4]。视网膜层面则观察到独立于视神经炎的黄斑区厚度变薄及黄斑无血管区扩大，这可能与AQP4抗体介导的视网膜星形胶质细胞（Müller细胞）损伤破坏血-视网膜屏障有关[5]。上述证据共同表明临床治疗不应仅以控制临床复发为终极目标，还需积极识别并干预亚临床阶段的神经损伤。
正是基于对亚临床神经损伤风险的控制以及达到免疫稳态的追求，本例患者在B细胞耗竭剂治疗期间，尽管控制了临床发作，但出现的隐匿性视力下降提示其仍存在可能持续的视神经亚临床损害风险，因此转换为萨特利珠单抗治疗。其作为一种靶向IL-6R的单克隆抗体，可多维度、多层面干预NMOSD的免疫病理进程，全面阻断致病关键环节[6]。它不仅可精准抑制IL-6介导的外周异常免疫激活，还能降低血脑屏障与视网膜屏障的通透性，减轻中枢神经系统内的炎性细胞浸润及脱髓鞘损伤[6]。因此，萨特利珠单抗通过重塑免疫微环境，为阻断本例患者的亚临床视神经损伤提供了合理的机制基础。
这一临床决策也在真实世界数据中得到了支持。一项纳入20例NMOSD患者的病例系列研究显示，患者从B细胞耗竭剂转换为萨特利珠单抗的主要原因为不耐受（60%）和疾病控制不佳（25%）；转换后24个月随访期间，全部患者均无影像学证实的复发，提示该策略有效且安全[7]。另一项针对B细胞耗竭剂耐药的NMOSD患者的回顾性分析亦显示，换为萨特利珠单抗等靶向药物后平均28.4个月无复发，且安全性良好[8]。
大型临床研究（SAkuraBeyond）显示，AQP4-IgG阳性患者接受萨特利珠单抗治疗130周，无复发率达91.8%，年复发率从基线的0.445大幅降至0.03[9]。SAkuraMoon长期随访数据进一步证实，萨特利珠单抗治疗长达8.8年时年复发率仍维持在0.07[10]。回到本病例，患者在转换为萨特利珠单抗后1年的随访期内，视力检测未见进一步下降，保持稳定。这一结果初步验证了靶向IL-6R通路可阻断亚临床损伤进展，实现NMOSD“深层免疫稳态”的潜在价值。本病例也为临床实践中对于B细胞耗竭剂治疗后仍存在隐匿性进展风险的患者，提供了一个“免疫重塑”策略的选择参考。
专家述评
本病例展示了AQP4-IgG阳性NMOSD患者从B细胞耗竭剂转换为萨特利珠单抗的临床实践。萨特利珠单抗靶向IL-6R信号通路的独特作用机制，使其在阻断外周免疫异常的同时，还能降低血脑屏障的通透性、抑制中枢炎症微环境，为神经修复创造条件。对于维持治疗后仍存在隐匿性进展风险、不耐受或疗效欠佳的患者，萨特利珠单抗提供了一种“免疫重塑”层面的优化选择，有望实现从“控制发作”向“长期稳态”的管理。更值得关注的是，《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）》指出萨特利珠单抗已逐渐成为AQP4-IgG阳性NMOSD患者序贯治疗的首选药物。
专家简介
范元腾 教授
副主任医师
武汉大学中南医院
担任中国医院协会罕见病专业委员会委员；中国老年医学学会基础与转化医学分会委员；中国医药教育协会神经免疫专业委员会委员；湖北省临床肿瘤协会纵膈肿瘤专家委员会重症肌无力专业委员会常务委员；湖北省神经科学学会麻醉及脑科学分会委员；湖北省遗传学会基因健康专业委员会委员；武汉大学中南医院罕见病诊疗及保障专家委员会秘书等任职。
主持国家自然科学基金青年项目1项、武汉市科技局知识创新专项-曙光计划1项，武汉大学及中南医院基金多项。参与编撰多本教材包括书籍编撰。发表多篇高水平SCI论文。国家发明专利2项。获2017年湖北省科技进步奖一等奖（8/14）；2016年武汉市科技进步奖二等奖（10/10）。
调研问题
参考文献:
[1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）[J]. 中华神经科杂志, 2025, 58(7): 687-703.
[2]Jaillard A, Maillart E, Shor N. Long-standing gadolinium enhancement in a patient with aquaporin-4-positive myelitis[J]. Multiple Sclerosis, 2025, 31(11): 1385-1389.
[3]Masuda H, Mori M, Hirano S, et al. Silent progression of brain atrophy in aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica spectrum disorder[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2022, 93(1): 32-40.
[4]Ventura RE, Kister I, Chung S, et al. Cervical spinal cord atrophy in NMOSD without a history of myelitis or MRI-visible lesions[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2016, 3(3): e224.
[5]Aly L, Strauß EM, Feucht N, et al. Optical coherence tomography angiography indicates subclinical retinal disease in neuromyelitis optica spectrum disorders[J]. Mult Scler, 2022, 28(4): 522-531.
[6]Fujihara K, Bennett JL, de Seze J, et al. Interleukin-6 in neuromyelitis optica spectrum disorder pathophysiology. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020;7(5):e841.
[7]Abboud H, Steingo B, Vargas D, et al. Satralizumab treatment in patients with AQP4-IgG-seropositive neuromyelitis optica spectrum disorder after rituximab treatment: a case series[J]. J Neuroimmunol, 2025, 403: 578585.
[8]Deng M, Chen L, Chen W, et al. Subsequent treatment strategies following rituximab-resistance in AQP4-IgG+ neuromyelitis optica spectrum disorder: a case series[J]. Front Immunol, 2026, 17: 1762535.
[9]Fujihara K, Isobe N, Miyamoto K, et al. Long term effectiveness and safety of satralizumab for neuromyelitis optica spectrum disorder in a real world clinical setting in Japan: A 2.5 year final analysis of a multicenter medical chart review (The SAkuraBeyond Study). Mult Scler J. 2026;32(3):302-314.
[10]Bennett JL, Fujihara K, Saiz A, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Satralizumab in Patients With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From the SAkuraMoon Open-Label Extension Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2025;12(5):e200450.
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