在门诊经常会遇到这样的情况：患者已经每天服用高强度他汀，饮食也严格控制，但低密度脂蛋白胆固醇仍然居高不下，离目标值还有一大截。更有少数患者因为服用他汀后出现明显的肌肉酸痛或肝功能异常，不得不减量甚至停药。
这个时候，如果只靠"加大他汀剂量"这一条路，效果往往有限，副作用风险却成倍增加。好在近年来降脂治疗有了新武器——PCSK9抑制剂，今天我们来谈谈，PCSK9抑制剂和他汀联合使用是怎么一回事。
一、他汀"加不动"的时候，问题出在哪里
他汀类药物是降脂治疗的基石，这一点毋庸置疑。它的核心机制是抑制肝脏中胆固醇合成的一个关键酶——HMG-CoA还原酶，从源头上减少胆固醇的生产。但这里有两个"天花板"：
·他汀类剂量加倍后，降脂效果只增加约6%，而肝损伤和肌病风险却明显上升；
·他汀类在抑制胆固醇合成的同时，会促使肝脏上调PCSK9蛋白的表达，加速低密度脂蛋白（LDL）受体的降解，部分抵消了他汀的降脂效果。
简单来说：如果他汀单药无法达标，简单地"再加量"不是最优解，需要一条不同机制的降脂路径来协同作战。
二、PCSK9抑制剂：一种全新的降脂思路
PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）是肝脏分泌的一种蛋白质，它的作用是"标记"低密度脂蛋白受体，让受体被降解。低密度脂蛋白受体少了，血液中的坏胆固醇就清不掉了——这正是心血管病人最不想看到的情况。
PCSK9抑制剂的工作方式很直接：精准结合PCSK9蛋白，阻止其“标记”LDL受体，从而使肝脏表面保留更多低密度脂蛋白受体。更多的受体意味着更强大的"清脂"能力。临床研究显示，在他汀治疗基础上加用PCSK9抑制剂（如瑞卡西单抗），低密度脂蛋白胆固醇可进一步降低约50%~60%，远超他汀剂量翻倍的效果。
三、联合用药：一加一大于二
他汀与PCSK9抑制剂的联合，本质上是从"源头"和"清除"两个环节同时入手。他汀减少胆固醇合成，PCSK9抑制剂加速胆固醇清除——两者作用在代谢通路的不同环节，不仅不冲突，反而形成互补。
目前指南推荐的联合用药适用人群主要包括以下几类：
第一类，接受最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍不达标的ASCVD患者。
第二类，他汀不耐受；即服用他汀后出现不可耐受的肌肉症状或肝功能明显异常，经换用不同种类他汀或减量后仍无法耐受者。
第三类，家族性高胆固醇血症患者，尤其是纯合子型，这类患者单靠他汀几乎不可能达标。
需要强调的是，联合用药不等于"停掉他汀"。他汀的基石地位不可动摇，PCSK9抑制剂是它身后的得力援军。
*瑞卡西单抗（PCSK9抑制剂）亦可单独用于非家族性高胆固醇血症和混合性血脂异常的成人患者，以降低;DL-C、总胆固醇（TC）、载脂蛋白B（ApoB）水平。
四、用药安全与给药方式
PCSK9抑制剂用药选择及方案需由医生根据病情确定，如瑞卡西单抗通常为150mg每4周或300mg 每8周给药一次。
在安全性方面，PCSK9抑制剂总体耐受性良好。与他汀不同，PCSK9抑制剂不经过肝脏细胞色素P450酶系代谢，因此与大多数口服药物之间没有显著的相互作用。
最后想说的是，降脂治疗不是"吃上药就完事了"。对于心血管极高危患者，达标才是硬道理。如果在规范的他汀治疗下血脂仍未达标，请不要灰心，更不要自行加大剂量——和您的医生谈谈联合用药的可能性。让每种药物在它最擅长的地方发挥作用，才是现代降脂治疗的正确思路。
姓名：连环
科室：老年心血管科
专长：
从事心血管疾病诊疗20余年，积累了丰富临床经验，擅长冠心病，心律失常、心力衰竭、心肌病、高血压等常见和疑难疾病诊治，特别擅长冠心病的诊治，对冠脉造影，冠脉支架植入术，冠脉血管内超声，冠脉血流分数测定，冠脉药物球囊植入，冠脉光学相干断层扫描，冠脉激光消融手术，肾动脉支架植入术等方面有较深造诣。
履历：
主治医师，毕业于第一军医大学临床本科，2014年取得卫生部冠脉介入准许证，2015年取得心血管内科副主任医师资格，年冠脉造影冠脉支架植入术近700台。曾赴美国，英国，法国，意大利，澳大利亚，日本等国参加学术交流。
2003年因抗非荣获广东省二等功，广州市荣誉标兵。
代表成果：
曾在中华医学杂志，岭南心血管病杂志，中国基层医药，实用医学杂志等核心杂志发表论文多篇，SCI论文一篇。
热门跟贴