精准而行，向未来进发：胃癌诊疗新时代的探索与突破|中国抗癌协会|影像学|治疗|病理|美国临床肿瘤学会|胃癌

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四位专家，四个维度，共话2026胃癌诊疗新逻辑。

2026版CSCO胃癌诊疗指南的更新，与今年ASCO年会多项重磅研究结果的公布，为胃癌精准分层和全程管理提供了新的依据和方向。从围术期免疫治疗、HER2精准靶向到CLDN18.2新兴靶点的临床落地，从局部进展期患者的综合治疗策略优化，到晚期患者转化治疗路径的持续探索，胃癌治疗理念正经历深刻变革。

然而，新治疗模式的涌现也带来了新的临床挑战。如何准确识别CLDN18.2靶向治疗相关的假性进展？围术期免疫治疗后，如何科学评估疗效并把握最佳手术时机？生物标志物检测的规范化建设应如何推进？不同治疗阶段如何实现精准的序贯决策？对于潜在可转化人群，又应如何动态筛选并预判疗效？这些问题已非单一学科所能独立解决，而是迫切需要影像科、病理科、肿瘤内科与外科等多学科深度协作，共同参与从诊断、治疗到随访管理的全程决策。

在此背景下，我们特别邀请到了四位在胃癌精准诊疗领域具有深厚造诣的专家：湖南省肿瘤医院周慧俊教授、白飞教授、文露教授、张璋教授从各自专业视角出发，围绕2026版CSCO指南更新及ASCO前沿研究成果，结合临床实践经验展开深入探讨，希望通过多学科观点的碰撞，为胃癌精准诊疗提供更多具有实践价值的思考与启示。

立足指南更新，聚焦国际前沿

周慧俊教授：

在诊断层面，2026 CSCO指南进一步强调影像学评估应采用多模态联合策略，以提高疾病进展与假性进展的鉴别能力，必要时经MDT综合判断。在病理与分子检测方面，以Ⅰ级推荐明确提出：拟接受CLDN18.2靶向治疗者须检测该靶点，对于拟用免疫检查点抑制剂者须评估PD-L1表达状态。同时，指南进一步规范了CLDN18.2检测结果的判读与报告方式，鼓励具备条件的医疗机构对染色强度及阳性肿瘤细胞比例进行详细记录，以满足单抗、ADC及CAR-T等不同治疗策略对检测标准的差异化需求：例如单抗类药物佐妥昔单抗相关研究要求≥75%的肿瘤细胞呈现中等至强膜染色。而ADC类药物，例如AZD0901的相关研究将CLDN18.2阳性定义为IHC≥1%，且至少25%的肿瘤细胞出现膜染色，值得注意的是也是目前已开展的CLDN18.2靶向治疗临床研究中最低的入组阈值。

在一线治疗领域，HER2高表达患者新增泽尼达妥单抗+替雷利珠单抗+化疗（1A类，Ⅱ级推荐）；HER2中低或不表达新增XELOX联合瑞拉芙普α注射液(1A类，Ⅰ级推荐，CPS≥1)推荐。二线治疗中，德曲妥珠单抗（T-DXd）凭借DESTINY-Gastric04研究的突破性结果被CSCO指南列为HER2高表达唯一的推荐方案（1A类，Ⅰ级推荐）。2026年ASCO年会同样公布了多项改变临床实践的重要研究。例如ASTRUM-006研究针对PD-L1 CPS≥5的可切除胃癌患者，探究了“术前斯鲁利单抗联合SOX新辅助、术后斯鲁利单抗单药维持”模式，并取得积极结果。

穿透影像迷雾：多模态评估助力胃癌精准决策

2026年CSCO指南指出，抗CLDN18.2治疗后可能出现胃壁增厚、腹水等“假性进展”征象。请您从影像维度谈谈，这些假性进展的核心鉴别征象是什么？临床又该如何建立一套早期识别体系，避免有效治疗被错误中断？

文露教授：

从影像特征来看，假性进展相关胃壁增厚多呈一过性、弥漫性或对称性改变，复查后可趋于稳定或改善；腹水通常为轻中度、一过性增加，且缺乏明确腹膜种植结节、网膜饼征等转移表现。因此，临床上不应仅依据单次影像结果判定进展，而需结合症状、体力状态及肿瘤标志物动态变化进行综合评估。对于影像疑似进展但临床获益的患者，应充分考虑假性进展可能。为提高识别准确性，治疗前应完善基线影像评估，并在疑似情况下于1～2个治疗周期后进行确认性复查；对于诊断困难者，建议通过MDT讨论制定决策，避免因误判导致有效治疗过早中断。

随着免疫治疗向围术期推进，传统RECIST标准在评估新辅助治疗后的肿瘤退缩方面是否存在局限？针对指导手术时机这一临床需求，影像科更推荐采用哪些评估标准或手段？

文露教授：

随着免疫治疗向围术期应用拓展，传统RECIST标准在新辅助治疗疗效评估中存在一定局限。局部进展期胃癌原发灶多属于不可测量病灶，单纯依靠肿瘤径线变化难以全面反映治疗反应；同时，免疫治疗可能出现假性进展、延迟应答等非典型疗效模式，且影像学肿瘤退缩程度与术后病理缓解并不完全一致。因此，临床评估应采用多维度综合策略，在常规CT评估基础上，结合iRECIST等免疫相关评价标准，必要时联合PET/CT等功能影像辅助判断。对于手术时机的选择，不应仅依据单次影像结果，而应综合考虑影像变化、临床症状、肿瘤标志物动态及治疗耐受情况，并通过MDT讨论制定个体化手术策略，以提高决策准确性。

夯实精准诊疗根基：病理标准化护航胃癌精准治疗

在2026年CSCO指南将CLDN18.2检测提升为Ⅰ级推荐，鼓励有条件的单位进行详细报告染色强度与阳性比例。结合您的实践经验，请您介绍一下在实际工作中CLDN18.2检测报告通常应如何规范呈现。此外，在细分判读的过程中，主要存在哪些判读难点？确保检测准确性的关键环节有哪些？

张璋教授：

根据国际病理专家共识及2025版中国专家共识，Claudin18.2免疫组化判读须遵循严谨的标准化流程。阳性定义明确为≥75%存活肿瘤细胞呈现中度至强（2+或3+）的完整细胞膜着色（环周、基底侧或侧方），仅评估浸润性腺癌成分。判读的核心挑战在于肿瘤内异质性——同一标本中强阳性与阴性区域可并存，因此须在低倍镜下整体扫描全片、多点取材，并针对混合型腺癌涵盖不同表型区域；同时需警惕胞质颗粒状着色及烧灼假象导致的误判，低黏附性癌因细胞离散更应结合HE切片精确定位。

检测准确性依赖于全流程质控：活检标本至少评估6个组织片或50个肿瘤细胞，细胞学标本需达100个细胞；标本离体后30分钟内固定，小标本固定≥6小时、大标本≥12小时，切片厚度以4μm为宜，并以正常胃黏膜上皮为内对照。实验室须完善内部与外部质控体系，定期参与室间质评；当首次评估阳性百分比处于60%–80%临界区间时，需由第二位病理医师复阅。最终报告应规范包含标本类型与部位、标本充分性说明、检测方案（抗体克隆号及染色平台），以及明确的定量结果——即2+/3+阳性细胞百分比，并清晰标注是否达到75%的临床阈值，为治疗决策提供可靠依据。

围术期新辅助治疗后，手术标本常出现肿瘤退缩、纤维化、炎症浸润等复杂病理改变。这类治疗后的标本是否会干扰HER2、PD-L1、CLDN18.2等生物标志物的判读？例如是否会导致Biomarker表达水平的降低？针对这一问题，目前是否有标准化的矫正或应对方法？

张璋教授：

新辅助治疗后的组织标本为生物标志物判读带来了显著挑战，其影响机制与应对策略已成为临床决策的重要考量。治疗常导致肿瘤细胞变性退缩，伴随间质纤维化增生、坏死形成及炎性细胞浸润，微环境改变可能使HER2、PD-L1及CLDN18.2等靶标表达下调或空间异质性增强；尤其对于PD-L1采用CPS评分时，残存肿瘤床内增多的淋巴细胞与巨噬细胞可能导致评分虚高，而残余肿瘤稀少、退缩不均及坏死背景亦增大了采样偏倚与假性结果的风险。

目前尚缺乏统一的矫正方法，故临床实践中明确以治疗前活检组织的基线结果作为分层与治疗决策的核心依据，术后检测仅作为补充信息用于描述残余病灶的生物学特征，而非重新定义分子分型。规范化的应对路径要求：治疗前务必完成HER2、PD-L1及CLDN18.2的全面基线评估；术后取样应优先选取残存活性肿瘤区域，严格避开坏死及明显纤维化区；当治疗前后结果不一致时，不应轻易否定基线结论，而需结合影像学疗效评估进行综合研判，最终由多学科团队整合临床、病理与影像学信息，制定个体化治疗策略。

靶点价值持续拓展：CLDN18.2引领胃癌精准治疗新探索

对于CLDN18.2这一新兴靶点，一线治疗进展后，是否应当考虑“持续抗CLDN18.2”的治疗策略？目前不同作用机制（单抗、ADC、双抗、CAR-T）的CLDN18.2靶向药物在临床研究中采用的cut off值各不相同，在药物可及的情况下，临床应如何结合患者特征进行合理选择？

周慧俊教授：

不同作用机制药物的阳性阈值差异显著，临床决策须基于靶点表达水平、体能状态及治疗目标进行多因素综合权衡。单抗类药物依赖ADCC与CDC效应，要求较高的抗原密度，其研究入组通常设定为≥75%肿瘤细胞呈中等至强膜染色；CAR-T产品（如CT041/Satri-cel）借助T细胞直接杀伤，对抗原密度要求有所降低，阈值设定为≥40%且强度≥2+；而ADC药物（如AZD0901）通过内化释放毒素，对靶点表达的灵活性较高，其Ⅲ期CLARITY-Gastric 01研究将阳性标准定义为≥25%肿瘤细胞膜染色即可，且不对强度作要求——这也是目前最低的入组阈值，有望使更广泛的CLDN18.2表达人群从中获益。

在具体临床选择中，需优先评估患者体能状态，同时，还应结合药物可及性与既往治疗应答情况，在“机制轮换”理念指导下进行个体化精准优化，力求实现贯穿全程的合理布局。

随着CLDN18.2靶向治疗逐步迈入精准时代，您认为该靶点当前仍存在哪些尚未满足的临床需求？

周慧俊教授：

当前该领域仍存在诸多亟待解决的临床需求，主要体现在检测标准、药物选择策略及联合治疗布局等多个层面。

首先，检测判读的cut off值尚未达成行业共识，不同研究采用各异的抗体克隆、染色平台及阳性阈值（从≥75%、≥50%至≥20%不等），严重阻碍了结果的横向比较与临床推广。

其次，不同机制药物对靶点表达水平的需求差异及其最佳阈值亦不明确，这使得针对不同阈值人群的序贯排布与治疗决策缺乏清晰的循证路径。

此外，联合治疗策略（如与化疗、免疫检查点抑制剂等的组合）虽具潜力，但其最佳配伍方案、时序安排及获益人群筛选尚处于探索阶段，远未成熟。

综上，亟需通过多中心协作统一检测标准、明确各机制药物的最佳获益阈值，并建立基于表达水平的分层治疗框架，同时加速联合方案的临床研究，方能真正实现CLDN18.2靶向治疗的全程精准化管理。

HER2阳性胃癌已逐步形成相对成熟的精准诊疗体系。您认为其在患者筛选、动态检测、耐药管理及全程治疗布局等方面积累的经验，哪些可以为HER2阳性结直肠癌（CRC）的临床管理提供借鉴？

周慧俊教授：

HER2阳性胃癌经过长期探索，已逐步形成围绕“精准筛选、动态检测、耐药管理及全程治疗”的诊疗体系，这些经验同样可为HER2阳性CRC的临床管理提供重要借鉴。在这一基础上，ADC药物的发展为HER2阳性CRC治疗带来了新的突破。以T-DXd为例，DESTINY-CRC02研究探索了其在HER2阳性（IHC 3+或IHC 2+/ISH+）转移性结直肠癌患者中的疗效与安全性。结果显示，5.4 mg/kg剂量组确认客观缓解率（cORR）为37.8%，6.4 mg/kg组为27.5%；两组中位缓解持续时间（DoR）均为5.5个月，中位无进展生存期（PFS）分别为5.8个月和5.5个月，提示降低剂量并未降低抗肿瘤活性，同时进一步优化了治疗耐受性。基于DESTINY-CRC02、DESTINY-Lung01等研究结果，T-DXd已获FDA批准用于既往接受治疗的HER2阳性（IHC 3+）不可切除或转移性实体瘤患者。未来，HER2阳性CRC也需要借鉴胃癌领域经验，建立基于精准分层、动态评估和耐药管理的全程治疗模式，进一步提升患者获益。

围术期治疗革新：精准分层推动胃癌治疗模式升级

基于MATTERHORN、ASTRUM-006等重磅研究结果，2026年CSCO指南在围术期治疗中新增了免疫及抗HER2治疗的推荐。请您结合临床实践，谈谈适合围术期免疫或靶向治疗的人群特征是什么？此外推荐的联合方案及治疗时长应如何把握？

白飞教授：

围术期免疫或靶向治疗的人群选择，需要综合考虑临床分期、肿瘤负荷及分子特征。目前主要适用于局部进展期、复发风险较高且具有根治性手术机会的胃癌/胃食管结合部腺癌患者，尤其是cT3/4期、N+及局部侵犯明显的人群。以MATTERHORN研究为例，该研究纳入948例可切除Ⅱ-ⅣA期胃癌/胃食管结合部腺癌患者，结果显示，度伐利尤单抗联合FLOT方案显著改善EFS，并带来OS获益，且疗效不受PD-L1表达影响，为围术期免疫治疗提供了重要依据。

随着精准治疗发展，HER2、PD-L1及MSI/MMR等分子标志物已成为治疗决策的重要参考。对于HER2阳性患者，可考虑抗HER2联合治疗；对于免疫优势人群，则需评估免疫治疗获益。同时，治疗方案制定还需结合患者年龄、基础疾病及治疗耐受性，实施个体化管理。关于治疗周期，目前临床实践中通常推荐术前新辅助治疗2～4个周期，随后结合影像学评估及MDT讨论，综合判断手术时机。术后则根据术前方案、病理缓解情况及复发风险决定后续辅助治疗。未来，随着更多研究结果公布，围术期免疫及靶向治疗的最佳组合与持续时间仍需进一步优化。

指南针对IVA期胃癌新增了MDT讨论后的分层策略，指出部分患者经系统治疗后有望实现转化切除。请您谈谈，筛选“潜在可转化”手术人群的核心标准有哪些？哪些因素是决定转化成功与否的关键？

白飞教授：

IVA期胃癌转化治疗的核心目标是实现R0切除，而不仅仅是单纯缩瘤。通常而言，转移范围有限、肿瘤负荷较低、经过系统治疗后有望达到R0切除条件的患者，是转化治疗的主要获益人群。此外，肿瘤生物学特征也是决定转化潜力的重要因素。对系统治疗敏感、具有优势分子特征的患者，如HER2阳性、dMMR/MSI-H或PD-L1高表达等人群，可能获得更好的治疗反应。同时，患者自身状况也非常关键，需要具备良好的体能状态和器官功能储备，以耐受系统治疗及后续手术。

在转化治疗过程中，疗效评估和MDT动态决策同样重要。除了关注影像学缓解，还需要综合评价肿瘤退缩程度、病理缓解情况以及全身疾病控制状态。在治疗前、治疗过程中及拟手术阶段，通过MDT反复评估可切除性和最佳手术时机，才能最大程度提高转化成功率，实现从不可切除到根治性治疗的转变。

2026 ASCO大会公布的ASTRUM-006研究采用“术前斯鲁利单抗联合SOX新辅助治疗、术后斯鲁利单抗单药维持”的围手术期治疗模式，并显著提高了pCR率。您如何评价这一研究设计所体现的治疗理念？在未来临床实践中，哪些患者更适合采用术后免疫单药维持策略，而哪些患者仍需继续接受辅助化疗或强化治疗，以进一步降低复发风险？

白飞教授：

ASTRUM-006研究探索了“术前免疫联合化疗促进肿瘤降期、术后免疫单药维持巩固疗效”的围术期治疗模式，体现了胃癌治疗从单纯围绕化疗强化，逐步向精准分层和全程管理转变。从临床实践来看，术后免疫单药维持更适合治疗反应较好的患者，包括MSI-H/dMMR等免疫敏感人群、新辅助治疗后达到pCR或MPR、残余肿瘤负荷较低，以及免疫治疗耐受良好的患者。对于高龄或化疗耐受性较差的患者，也可作为一种治疗选择。而对于复发风险较高的人群，如新辅助治疗后病理缓解不足、术后仍存在淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯或切缘阳性等高危因素的患者，仍需考虑继续辅助化疗或强化治疗策略，以进一步降低复发风险。未来需要结合病理缓解、分子分型及患者个体情况，实现围术期治疗的精准决策。

多学科协作开启胃癌全程管理新篇章

结合2026版CSCO胃癌诊疗指南，在CLDN18.2检测与治疗逐步规范化的背景下，临床、外科、影像及病理等多学科应如何高效协作，完成患者的精准分层，并共同制定规范化、个体化的全程诊疗策略？

四位专家围绕诊断、分期评估、治疗决策及全程管理等多个维度展开深入讨论，并指出，结合2026版CSCO胃癌诊疗指南，随着CLDN18.2检测与治疗逐步规范化，胃癌诊疗需要以精准分层和MDT协作为核心，建立规范化、个体化的全程管理模式。首先，应基于高质量的病理检测完成分子分型，在明确胃腺癌诊断后，按照指南推荐的方法开展CLDN18.2标准化检测，并结合HER2、MMR/MSI等关键标志物，全面评估患者分子特征，为治疗选择提供依据。同时，需要依托规范化影像评估明确疾病分期和肿瘤负荷，包括原发灶侵犯范围、淋巴结状态及远处转移情况，并在治疗过程中动态评价疗效和可切除性，为治疗策略调整提供支持。对于局部进展期或晚期胃癌患者，应通过MDT综合评估临床分期、分子特征、治疗反应及患者整体状况，制定个体化治疗方案，并根据治疗过程中的动态变化及时调整策略。通过精准检测、动态评估和多学科协同，才能实现患者从诊断到治疗再到随访管理的全程优化，进一步提高治疗获益。

因此，MDT并非简单的多学科联合讨论，而是贯穿胃癌诊疗全流程的决策机制，需要依托规范化的组织体系和协作流程加以实现。湖南省肿瘤医院在临床实践中积极探索MDT诊疗模式，通过整合肿瘤内科、外科、放疗科、影像科及病理科等多学科专家打造“一站式”诊疗模式。团队通过常态化会诊，打破学科壁垒，为患者量身定制精准、规范的个体化方案，避免了反复转诊的周折，实现了诊疗效果最大化。目前，依托远程会诊与医联体协作，该模式正有效向基层延伸，惠及越来越多的患者。

总结

周慧俊教授：

通过今天的讨论，我们能够清晰地感受到，胃癌诊疗正在从“经验驱动”逐步迈向“精准驱动”，而这一转变的背后，离不开多学科协作体系的持续完善。纵观今天的讨论，一个核心共识愈发明确：精准诊疗并非单一技术或单一药物的进步，而是建立在规范检测、精准分层、动态评估和个体化治疗基础上的系统工程。未来胃癌管理将更加依赖多学科团队的深度协作，通过病理提供精准分型、影像实现动态监测、内科优化系统治疗、外科把握根治机会，共同构建贯穿诊疗全过程的管理体系。

期待未来随着更多高质量循证医学证据的积累，以及新技术、新药物的不断发展，能够进一步推动胃癌诊疗从“精准治疗”迈向更高质量的长期生存管理。

专家简介

周慧俊教授
湖南省肿瘤医院

消化内一科党支部书记、科副主任，医学博士，主任医师，硕士生导师，博士后合作导师
2023年湖南省卫健委卫生健康高层次“青年骨干人才”
2024年湖南省委组织部芙蓉计划卫生健康“领军人才”
2025年湖南省肿瘤医院高层次“扬帆计划人才”
中国抗癌协会中西整合胃癌专业委员会委员
中国抗癌协会食管肿瘤整合康复专业委员会委员
中国医师协会肿瘤医师分会结直肠癌学组委员
湖南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会副主任委员
湖南省康复医学会肿瘤康复专业委员会副主任委员
湖南省老年医学学会食管癌分会副主任委员
湖南省医学会癌症康复与姑息治疗专业委员会常务委员
国家重点专科、国家中西医协同旗舰科室、省重点专科及省重点实验室副主任
国家重点研发计划、国家医学高层次人才计划评审专家
湖南省肿瘤内科正高职称、芙蓉计划卫生健康青年人才评审专家
湖南省医学会理事、湖南省医学会医学鉴定专家
近5年主持省部级课题5项（含重点2项），以第一作者/通讯作者在Science Advances、 EMBO Reports、Molecular Cancer、Journal of Hazardous Materials、Analytical Chemistry、Advanced Healthcare Materials、Cell Death Discovery等权威期刊发表SCI 论文20篇，获授权国内外发明专利8项（含美国发明1项），荣获省级科技进步奖及医学科技奖3项，参编专著4部