来源：界面新闻

基本医保能否对高龄患者设置个人自付比例上限？国家医保局对此表示，无论从基金运行情况、医疗服务提供、群众看病需求看，目前尚不支持我国基本医保设置高龄患者“自付封顶”，以免影响更广大参保人的待遇保障水平。

据国家医保局网站消息，国家医保局日前发布对十四届全国人大四次会议第2945号建议的答复。

关于对高龄患者控制自付比例，答复介绍，国家医保局坚持尽力而为、量力而行，统筹考虑医保基金承担能力、制度可持续性，建成了基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负，稳步提高医保待遇水平，拓展医疗保障内涵，降低群众就医负担。

“基本医保的核心定位是保基本、兜底线、促公平，通过设置起付线和按比例报销等方式，体现医保和个人的责任共担，既保障参保人的基本医疗需求，又避免了福利过度，确保制度稳定可持续。”国家医保局在答复中表示。

答复介绍，对参保人设置个人自付比例上限，即“自付封顶”是一些发达国家医疗保险的制度设计，日本曾经对70岁以上老年人实行免费医疗，但由此带来了医疗需求的过度释放和费用过快增长，对政府财政资金带来了巨大压力。

国家医保局表示，考虑到目前我国基本医保人均筹资水平还不高，居民医保全国平均约1000元/人，职工医保退休不缴费，肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病患者人群较多，医疗服务需求持续增长等现实情况，基本医保基金当期运行一直处于“紧平衡“。因此，无论从基金运行情况、医疗服务提供、群众看病需求看，目前尚不支持我国基本医保设置高龄患者“自付封顶”，以免影响更广大参保人的待遇保障水平。

打开网易新闻 查看精彩图片

不过，国家医保局也表示，做好高龄慢性病患者医疗保障，是积极应对人口老龄化的重要举措。下一步，该局将立足我国国情，继续开展以按病种付费为主的支付方式改革，统筹推进医保支付与医疗服务体系发展相适应，充分考虑老年患者多病共存等诊疗实际，完善分组方案和付费技术。同时强化部门协同，在保障基本医保基金安全可持续的同时，提升高龄患者就医获得感，为健康中国建设提供有力支撑。

第一财经此前报道，个人自付封顶线机制是设置个人自费的最高限额，减轻个人在医疗费用上的经济负担。这种机制有助于防止因病致贫、因病返贫的情况发生。目前我国一些地方针对困难群体实施了个人自付封顶的政策。

报道介绍，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，建立个人自付封顶线是减轻参保者个人费用负担的有效措施，目前我国的医保制度中普遍设有医保给付封顶线，而发达国家设立的是个人自付封顶线。全国人大代表、中国社会保障学会会长郑功成在接受采访时建议，将当前医保基金支付封顶制转向个人自付医疗费用封顶制。即无论医疗费用是多少，个人负担的比例都可以控制在30%或20%或10%以内，让参保人有稳定的医保预期。

2026年全国两会期间，中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇对界面新闻介绍，“个人自付封顶”是目前欧美发达国家医保制度的通行做法。目前，我国多地区也在探索个人自付封顶线制度，其主要困难表现在基金收支支付压力较大、自付范围界定模糊、按人群收入精准划分难、易引发过度医疗、经办工作量加大等等。

“未来可以尝试优先纳入罕见病等高负担群体、按基金结余量选择试点地区、有步骤地降低自付比例、落实分级诊疗、积极发展商业保险等等措施。”娄宇说。