上周临巡班，刚扒拉了几口饭，接到年轻医生电话，声音有点紧：“老师，20间插不上管，喉镜只能看到会厌，声门完全看不见。”
赶紧冲上去。赶到的时候，他们已经停了插管操作。助手在双手托下颌维持机械通气，氧饱98%。再加深麻醉后，我拿起可视喉镜看了一眼——Cormack-Lehane III级，会厌能看到一点，声门一点边都摸不着。
我接着试了视频喉镜联合可视硬镜，过不去；又试了纤支镜，还是过不去。连续三次不同路径都失败，问题不在喉镜，不在导管型号——是咽后空间太窄了，导管根本找不到“落脚点”。
一、为什么有些病人的导管就是“进不去”？
正常的病人，塑好形的导管顺着会厌往下探，大概率能滑到声门后联合。
但有些病人的咽后空间特别窄——可能是张口受限、鼾症、颈部疤痕导致头后仰受限、强直性脊柱炎等——整个口咽通道像一根扁平的管子，咽后壁还凸向前，导管尖端勉强到会厌下方后，不是被挤到左边就是被挤到右边，永远对不准声门入口。
2022年ASA困难气道指南明确指出，困难气道管理需要考虑解剖因素、生理因素和环境因素的综合影响。而咽后空间的狭窄，恰恰是一种术前很难通过常规评估发现的隐蔽解剖变异。
通道太窄了，管子根本找不到“落脚点”。
二、两种情况，两种打法
以上遇到的两种情况，分两个层面来讲：
情况一：还能看到会厌——可以试着“够”一下
如果你还能看到会厌，有一种情况是可以尝试的：
口咽部空间足，导管尖端能够到会厌正后方，很多时候我们可以通过拔除管芯，把导管往里送过声门进入气管。
关键是导管塑形——把导管弯成“曲棍球棒”形，尖端对准会厌的后方，利用导管本身的弹性“滑”进去。运气好，一次就能过。
但不要超过两次尝试。第二次还进不去，果断收手。
情况二：咽后空间太窄，咽喉部凸向前，导管根本对不准后联合——马上停
如果通道实在又扁又窄，导管尖端下去以后永远只能到后联合的左右两侧，永远到不了正中——这时候你再试十次也是徒劳。
因为你根本够不到声门入口，反复试插只会造成咽部损伤、出血、水肿，让情况越来越糟。
此时应该立刻暂停插管尝试。
2022年ASA指南的核心原则是：插管尝试不应超过3次，且每次都应评估是否应转换策略。如果通道本身就不允许导管通过，继续在同一路径上尝试只是浪费时间。
三、暂停之后怎么走？
第一步：放喉罩，保通气
如果喉罩能放进去、通气是好的——你就有时间。
一旦通气是通的，就别急着再插。指南的核心逻辑就是：能通气，就先停下来思考。
当然，如果放的是插管喉罩，用纤支镜通过喉罩的通道去找声门，可以尝试经喉罩纤支镜引导下插管。
第二步：用舒更葡糖钠，让病人醒过来
如果用的是罗库溴铵或维库溴铵，给舒更葡糖钠拮抗，等病人恢复自主呼吸。舒更葡糖钠的标准救援剂量是16mg/kg，但很多成功案例使用的剂量更低，关键在于尽早给药。如果没有舒更葡糖钠呢？等！等肌松药代谢得差不多了——大约40分钟到1小时——然后用新斯的明拮抗。
第三步：等病人清醒后做清醒插管
等病人完全清醒、自主呼吸恢复之后再做插管。这个过程可能需要30分钟到1小时，但不丢人。
等病人清醒了，用纤支镜做清醒插管，成功率高得多。当天我们就是这样做的——病人醒了，自主呼吸恢复，清醒插管一次成功。
如果喉罩也放不进去，通气也不行呢？
那就进入Plan C（面罩通气），如果面罩通气也失败——直接走Plan D（紧急颈前气道）。
这是2022年ASA指南和英国DAS指南共同推荐的流程。
四、这类病人有什么特点？
咽后壁空间狭窄不是孤立现象，常常与以下情况同时存在：
张口受限——口腔入口本身就窄，喉镜进去已经占了大半空间
鼾症/肥胖——咽部软组织堆积，咽腔本来就小
颈部疤痕——头后仰受限，咽腔打不开
强直性脊柱炎——颈椎固定，无法后仰
小下颌——咽部空间先天不足
这些病人术前不一定都能被评估为困难气道，但术中一旦发现导管“怎么都找不到后联合”，脑子里就要跳出“咽后狭窄”这个判断。
五、总结：咽后空间窄，怎么打？
第一次尝试：导管塑形，对准会厌后方，尝试送管
第二次尝试：如果第一次没进，微调方向再试一次
两次失败：不要再试第三次——通道不支持，再试也是徒劳
放喉罩：只要能通气，就停下来
舒更葡糖钠拮抗：让病人醒过来
清醒插管：等病人清醒后，用纤支镜完成插管
如果喉罩也放不进去：走Plan C→Plan D
关键不是你插了几次，而是你知道什么时候该停。能通气的时候停下来，比硬插进去更重要。
参考文献：
1.Apfelbaum, JL, Hagberg, CA, Connis, RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. ANESTHESIOLOGY. 2022; 136 (1): 31-81.
2.Ahmad, I, El-Boghdadly, K, Iliff, H, et al. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. BRIT J ANAESTH. 2026; 136 (1): 283-307.
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