近期，国家医保局公布了2012年—2025年医保待遇享受人次和费用两组长序列数据。这是一份跨越十四年的账本，也是一份交给全体参保人的成绩单。本文根据这一公开数据，尝试对医保待遇的相关效果进行分析和判断。
一、待遇享受规模持续扩大
待遇享受人次持续增长。2012年待遇享受总人次为14.7亿次，2025年增至64.5亿次，涨幅约3.4倍。分阶段看，2018年—2025年间，待遇享受总人次由36亿次增至64.5亿次，增幅79%，扣除两年疫情影响，平均每年净增约5亿人次。
人均待遇享受次数上升。2012年人均享受待遇次数为2.7次，2025年增至4.8次。分险种来看，职工与居民均有不同幅度上升。职工从2012年的4.7次，增至2018年的6.2次、2025年的8.3次；居民从2012年的0.9次，增至2018年的1.6次、2025年的3.4次。如表1所示。
人次增长的背后，不是人们生病更多了，而是医保“管用”的范围更宽了。2025年64.5亿人次中，95.7%发生在门诊，仅有4.3%发生在住院，并呈下降趋势。如图1所示。
门诊中主要是门诊慢特病人次增长较快。2025年门诊慢特病8.5亿人次，占总人次的13.2%，较2018年增加4.2个百分点；门（急）诊人次占比82.4%，较2018年下降3.1个百分点。
二、门诊保障水平不断提高
长期以来，我国医疗保障的重点在住院，门诊保障是不足的。近年来，两项门诊保障改革补了短板。
一是职工门诊共济改革，将普通门诊费用纳入统筹基金报销。职工普通门（急）诊费用从2021年的3764亿元增至2025年的6743亿元，四年增长79.2%。改革前，这些费用大多从个人账户支出，甚至由个人现金支付；改革后，统筹基金开始承担部分支出。
二是门诊慢特病保障范围扩容，让慢性病患者在门诊即可享受长期报销待遇。高血压、糖尿病这类疾病需要常年服药，过去患者要么只能自费，要么为了报销“小病住院”。
如今，居民门诊慢特病待遇享受人次从2018年的1.1亿增至2025年的4.9亿，年均增长23.5%，占居民门诊总人次的比例也从7.6%提高到16.3%。职工门诊慢特病待遇享受人次则从2.1亿增至3.6亿，年均增长7.8%。如图2所示。
门诊保障落地后，费用结构随之改变。职工医保医疗费中，住院占比由2019年的59.8%，降至2025年的51.6%，门诊占比相应由40.2%升至48.4%；居民医保住院占比也由83.5%降至73.9%。医保资金正从“病重了才报”，更多地转向“平时看病就能报”。这既减轻了参保患者的日常就医负担，也从源头上减少了不必要的住院。如图3所示。
体现在医保总费用上，2025年不增反降。分阶段看，2013年—2018年全国基本医保待遇享受医疗费年均增长11.3%，2019年—2024年年均增速降至7.8%，增长势头明显放缓。2025年医保费用较2024年下降1.3%，增速显著低于同期6.9%的待遇享受人次增速。剔除疫情的特殊影响后，这是十二年来全国医保待遇享受医疗费首次出现下降。如表2、图4所示。
三、单次看病费用连降两年
次均费用连续两年回落。国家医保局成立后，随着药品集采、药品谈判、医保支付方式等一系列改革政策落地，次均费用开始进入下行区间。2023年次均费用为716元，此后连续两年下降，2025年为588元，较2023年降低17.8%，如图5所示。
注：次均医疗费用=基本医保待遇享受医疗费/基本医保待遇享受总人次。
分险种看，职工和居民均出现下降。职工医保次均费用由2023年的687元，下降至2024年的605元、2025年的571元。2024、2025两年降幅分别为12%、5.6%。居民医保次均费用自2023年至2025年连续三年降幅分别为1.4%、9.9%、9.6%。如表3所示。
住院费用的数据更有说服力。职工次均住院花费，2019年为11888元，2025年为11522元，六年来不升反降；居民次均住院花费从7049元涨到7339元，六年仅上涨4.1%。如图6所示。而这期间，医保目录新增了数百种谈判药品，报销范围也一直在扩大。
住院率迎来多年来的首次下降。2025年，职工住院率为21.3%，同比下降0.4个百分点；居民住院率为20.8%，同比下降0.9个百分点。如图7所示。
注：住院率=出院人次/参保人数×100。
从成因看，居民出院人次下降4.8%，同期居民门诊慢特病人次增长18.4%，一部分原本需要住院治疗的，现在门诊就可以解决。小病不再住院，既改善了就医秩序，也提升了医保基金的使用效率。也正因如此，总量上才出现看病人次多了6.9%，医疗总费用少了1.3%。群众多看了病，医保总盘子反而更省了。
四、异地看病负担明显减轻
（一）从人次看，全国异地就医总人次先快速增长、后平稳增长、再快速增长。2012年全国异地就医仅1389万人次，2018年增至6533万人次，2025年激增至4.7亿人次，占全部就医人次的7.3%。如图8所示。
分阶段看，异地就医增幅明显。2012年—2016年，年均异地就医人次2839万；2017年—2021年异地就医直接结算后，年均异地就医人次增至8501万人次；2022年—2025年异地就医直接结算由住院覆盖至门诊后，年均异地就医人次快速攀升至30567万人次。这三个阶段的年均增速分别为33.5%、10.6%和62.3%。如表5所示。
注：受疫情影响，2017年—2021年异地就医年均增速下降较为明显。
分异地类型看，跨省异地就医规模不断上升。2021年跨省异地就医人次占比为15.5%，2025年增至43.8%，提高28.3个百分点；省内异地由84.5%降至56.2%。如图9所示。这一变化反映了异地就医政策适应人口流动的趋势。
注：省内异地就医人次根据国家医保局公开的异地就医总人次和跨省异地就医人次计算而来，计算公式为：省内异地就医人次=异地就医总人次-跨省异地就医人次。其中，跨省异地就医人次根据职工和居民跨省异地就医人次加总而来。
分险种看，居民与职工异地就医规模呈缩小、扩大、再缩小趋势。2020年以前，两者异地就医规模逐年缩小，2019年居民首次反超职工；2020年之后，受疫情影响，两者差距开始扩大，直至2025年才有所收窄。2025年职工异地就医人次占比61.9%、居民38.1%，两者相差23.8个百分点。如图10所示。
（二）从费用看，异地就医总费用不断攀升，但次均费用呈快速下降趋势。2012年异地就医总费用665亿元，2025年增至8162亿元，增长了11倍。但2012年异地就医平均每次花费4786元，2025年降至1727元，降幅达63.9%。如图11所示。
分阶段看，2022年以来异地就医费用增长迅速。2022年—2025年异地总费用28358亿元，是2017年—2021年的1.5倍、是2012年—2016年的5.2倍。但2022年-2025年的异地次均费用2319元，不到2017年—2021年的55%、仅为2012年—2016年的60%，年均降幅28.5%。如表6所示。
注：阶段次均异地费用利用阶段异地总费用除以阶段异地总人次计算而来。
从成因看，过去异地结算的主要是住院大病，如今大量普通门诊、慢特病也纳入跨省直接结算范围。异地就医已从“大病救急的特殊通道”，转变为人口流动时代的“日常保障”，这一变化背后，是全国统一医保信息平台的建成，以及跨省直接结算服务的全面推开。
分异地类型看，跨省与省内异地费用占比趋同。2021年跨省异地就医费用占比为31.8%，2025年增至43.8%，增加12个百分点；省内异地由68.2%降至56.2%。如图12所示。结合图10来看，费用与人次达到1：1。跨省异地以43.8%的人次，花了43.8%的费用；省内异地以56.2%的人次，花了56.2%的费用。
注：省内异地就医费用根据国家医保局公开的异地就医总费用和跨省异地就医费用计算而来，计算公式为：省内异地就医费用=异地就医总费用-跨省异地就医费用。其中，跨省异地就医费用根据职工和居民跨省异地就医费用加总而来。
跨省与省内异地次均费用差异不断缩小。2021年二者次均费用相差5415元，到2024年差距已缩小至110元，减少了5304元；2025年差距进一步收窄，跨省异地次均费用甚至低于省内异地。如图13所示。
分险种看，职工与居民异地就医费用占比有升有降。2017年以来，居民医保占比一直高于职工医保。国家医保局成立以来（2019年以来）职工医保占比逐年上升，2025年为41.5%，较2019年提高10.8个百分点，与居民医保相差17个百分点。如图14所示。结合图12来看，2025年职工医保以61.9%的人次，花了41.5%的费用；居民医保以38.1%的人次，花了58.5%的费用。反映不同参保群体异地就医病情特征的差异。
从次均费用看，主要是居民下降较快。2021年—2025年居民异地次均费用平均降幅21.3%，快于职工的18.2%，其中跨省异地次均费用降幅最为明显，使得两类参保群体异地次均费用差距不断缩小。2021年居民与职工异地次均费用相差4329元，2025年降至1499元。分异地类型看，跨省异地次均费用差距由2021年的6754元降至1237元；省内异地次均费用差距由3988元降至1699元。如表7所示。
五、托底的保障网越织越密
医保不仅是报销工具，更是防止因病致贫返贫的托底防线。
医疗救助人次和救助金额双增长。医疗救助总人次从2012年的8051万增至2025年的2.94亿，救助资金从231亿元增至794亿元。国家医保局成立以来，救助人次翻了一倍多，救助金额增长87%，与基本医保、大病保险形成三重保障，梯次减轻困难群众负担。
生育保障同步发力。党的二十大报告提出“优化人口发展战略，建立生育支持政策体系，降低生育、养育、教育成本”，党的二十届三中提出“推动建设生育友好型社会”。国家医保局成立后，特别是2022年以来将辅助生殖技术项目纳入医保，充分体现了推动生育友好型社会建设的导向。
2022年—2025年生育保险累计基金支出5035亿元，年均增速9.5%，占2014年以来生育保险基金总支出的47.5%。2022年-2025年生育保险累计享受人次11868万，年均增速26.4%，占2014年以来生育保险享受总人次的59.7%。
六、总结
一是保障网更大了。2025年全国13.3亿参保人，全年待遇享受64.5亿人次，较2012年增长3.4倍；职工平均每年用医保8.3次，居民3.4次。医保覆盖从“有没有”走到了“用得上、用得多”。
二是保障网更密了。门诊保障改革将统筹报销延伸到日常看病，门诊慢特病人次占比快速上升，2019年以来始终保持在10%以上。异地就医人次年均增速由2017年—2021年的10.6%升至2022年—2025年的62.3%。医疗救助人次年均增速由2012年—2018年的8.7%升至2019年—2025年的10.7%。保障更加公平，保障的重心正在向流动人口和困难群众倾斜。
三是钱管得更好了。近年来改革成效逐渐显现，2019年—2025年次均住院费用年均涨幅被控制在0.5%，次均费用连续两年下降，2025年更是首次实现“看病人次增长、总费用下降”。费用增长回落至合理区间，总费用增长源自群众就诊人次增加，而非单次看病费用上涨。
作者 | 朱凤梅 中国社会科学院工业经济研究所副研究员
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 徐冰冰 陈嘉蕾
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