供稿单位：雅安市名山区蒙阳街道社区卫生服务中心
作者：范锐飞
“社区服务与家庭医生服务联盟”（简称“社医联盟”）聚焦基层公共卫生服务提质增效，针对群众健康服务精准度不足、服务联动性不强、慢病管理精细化不够等问题，以家庭医生签约为抓手，以医防融合慢病管理为突破口，推动基层健康服务升级。主要做法包括：聚焦内涵建设与创新驱动，拓宽服务半径；依托特色家医团队，联合30余家社会组织及社区居委会成立服务联盟，搭建健康服务桥梁；强化跨部门协同，构建“社区+医疗”多元共治格局；发挥家医“健康守门人”作用，实施精准管理、教育与服务。2022年5月以来，累计签约16万人次，精细化管理慢病、老人等重点人群，上门访视1.3万余人次，调整慢病方案1800余人次，提供个性化服务包1.8万个，总金额300余万元，有效提升了公卫服务与家医签约质量，群众健康获得感与满意度显著提高。
中心概貌
社医联盟特色家庭医生团队
01
机构介绍
雅安市名山县城南乡卫生院于1993年更名为雅安市名山县蒙阳镇卫生院；2008年整体转型设立蒙阳镇社区卫生服务中心。2020年随乡镇区划调整更名蒙阳街道社区卫生服务中心，同步加挂蒙顶山镇卫生院牌子。中心辖区面积97.94 平方公里，覆盖6个社区、14个行政村，服务常住人口约8万人，是具备“六位一体”服务功能的基层医疗机构，获评国家优质服务基层行推荐机构、四川省社区医院，名山区首家医养中心，全科、康复医学科为省级基层临床特色科室。2025年9月纳入名山区总医院“133N”管理体系，划为总医院蒙阳院区。具备扎实的基层服务基础和专业服务能力。
02
问题分析
结合辖区实际及基层医疗发展痛点，中心提质升级前存在四大短板：
一是服务联动不足。家庭医生签约与社区治理、社会组织衔接不紧密，服务触角未下沉至群众身边，重点人群服务可达性有待提升；二是医防融合不深：慢病管理以常规随访为主，缺乏精准个性化服务，公卫与临床衔接不畅，未形成“防筛诊治康管”全链条闭环；三是服务内涵不足：家庭医生签约同质化严重，个性化、差异化服务供给欠缺，与群众多层次、多元化健康需求适配度不高；四是协同机制不畅：跨部门、跨领域资源分散，未形成健康服务共治合力，服务效能与群众期待存在差距。
入户巡诊守护半失能长者安康
退休党员干部慢病健康评估与指导
03
方案设计
中心立足“六位一体”核心职能，以整合资源、精准服务、闭环管理为核心，打造“社医联盟”服务载体，建立“四联联动、五融融合”核心运行机制，全面提升基层健康服务质量。
1.核心载体（社医联盟）：整合社区公共服务与家庭医生专业医疗资源，以“健康管理+生活支持”为定位，打破医社服务壁垒，联合30余家社会组织、社区居委会、志愿团体，构建多方协同、资源共享、精准对接的一体化服务模式。重点覆盖老年人、慢病患者、残疾人、儿童等重点人群，让健康服务更贴合群众需求。
2.四联联动（整合资源）：将特色家医团队（全科医师、责任护士、健康管理师、中医师、康复治疗师、公卫人员）与社区街道、公益组织、志愿团体、重点人群及困难家庭精准联结，构建“医疗主导、社区协同、公益补充、群众参与”共治格局。
3.五融融合（提质增效）：紧扣“防、筛、诊、治、康、管”全链条，将联盟专业服务融入日常诊疗、健康宣教、慢病管理、公卫服务、便民惠民五大场景，推动公卫服务与家医签约深度融合、同向发力，构建全周期健康闭环管理模式，让基层健康服务更有温度、更具实效。
中风偏瘫患者
居家康复指导
慢病防控
社会因素调查
04
实施过程
第一阶段：筹备启动期（2021年）
重点完成社医联盟成员对接、职责划定等，组建专项工作组，开展家庭医生团队专项培训，夯实多方协同服务基础。
第二阶段：全面推进期（2022年）
5月16 日，召开社医联盟成立座谈会，明确合作机制与服务内容；
5月19 日，以第十二个世界家庭医生日为重要载体，正式签署“社医联盟”合作意向书，构建长效联动机制，夯实基层健康服务根基。名山区卫生健康局主要领导、疾控中心及民政局分管领导、27家社会组织负责人及中心班子成员参加活动开幕式。
社医联盟成立座谈会
合作意向书集中签约会
第三阶段：巩固深化期（2023年至今）
将6个社区居委会纳入联盟，建立常态化运行+复盘优化机制，把服务质量、群众满意度纳入考核；强化跨部门协作与社会力量参与，持续优化服务流程、深化医防融合，推动联盟长效运转。
慢性病
健康管理与指导
赠送家庭药箱
守护老人健康
05
效果评估
项目实施以来，基层健康服务效能实现全面提升，各项
核心指标成效显著。
1.医社协同格局成型：社医联盟常态化运转，服务触角全覆盖，累计完成家庭医生签约16万人次，重点人群实现应签尽签。
2.医防融合效能提升：精细化管理慢病与重点人群，上门访视1.3 万余人次，为慢性病患者动态调整治疗方案1800余人次，有效降低并发症风险。
3.服务内涵全面升级：推出个性化签约服务包1.8万个，总金额300余万元，破解家医签约形式化痛点。
雅安日报要闻
家庭与生活报专刊
4.群众满意度持续攀升：精准化、便民化、人性化服务落地，群众健康获得感、认可度显著提高，基层健康防线持续筑牢。
5.品牌示范效应凸显：2022年10月以来，中心社医联盟家庭医生团队的特色经验与务实举措，先后被《家庭与生活报》《雅安日报》、北纬网等主流媒体专题刊发、广泛推介，并多次受邀接受省、市、区级融媒体平台采访宣传；“社医联盟”创新服务模式先后纳入2023年雅安市和名山区医药卫生体制改革自主创新清单，列为年度重点考核事项；同年，经雅安市卫健委择优推荐，申报参评四川省卫健系统“金点子”优秀案例；2024年，雅安市市委宣传部、市文明办、市总工会、市卫健委联合开展健康雅安—大美雅医“铸医魂・尚德”故事征集活动，社医联盟家庭医生团队荣获“优秀健康服务团队”荣誉称号。
06
思考与讨论
基层医疗机构作为群众健康“第一道防线”，其服务质量直接关系辖区群众身心健康与生活质量。实践表明，以家庭医生签约为抓手、医防融合为突破口，搭建联动平台、强化协同治理，是提升基层医疗服务效能的有效路径。
结合中心实践，我们深刻认识到，基层医疗服务提质升级必须坚持以群众需求为导向，聚焦急难愁盼，优化服务模式、丰富服务内涵。家庭医生签约服务需摒弃形式化，通过精准化、个性化服务，切实发挥“健康守门人”作用；医防融合是基层医疗发展核心方向，唯有实现公卫服务与临床医疗深度衔接，才能构建“防筛诊治康管”一体化闭环，提升群众健康管理水平。同时，搭建多元协同平台、强化跨部门联动，可有效整合资源、凝聚合力，拓宽服务半径、延伸服务触角，让健康服务更贴近群众。纳入总医院管理体系，借力上级医院资源，能快速提升基层医疗机构专业能力，破解服务能力不足痛点。
下一步，中心将持续深化工作举措，对标实践短板不足，优化服务模式、完善协同机制、提升服务内涵，推动基层医疗服务高质量发展。同时，强管理、重规范、抓细节、补漏洞、优服务、提质量。大力弘扬为民服务“孺子牛”、创新发展“拓荒牛”、艰苦奋斗“老黄牛”的精神，在能力提升、服务改进、效能升级上久久为功、实干发力，以工作“小切口”撬动服务“大提升”。系统总结实践成效与经验做法，探索形成可复制、可推广的基层医疗提质增效路径，为全域基层卫生健康事业稳步发展夯实基础、贡献力量。
转载自：四川省社区卫生协会 校审：李新宽
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