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本文基于以下论文整理而得：

van de Ven, W.P.M.M. Risk equalization and prevention. The European Journal of Health Economics(2026).

作者：

Wynand P. M. M. van de Ven（荷兰伊拉斯姆斯大学鹿特丹分校）

https://link.springer.com/article/10.1007/s10198-026-01935-2

风险均衡与预防

摘要：

许多实行竞争性健康保险市场的国家已经实施了基于健康风险调节因素的风险均衡制度。一个常见的论点是，基于健康的均衡支付会对预防和健康改善活动产生惩罚，因为通过有效预防和优质护理改善其成员健康状况的保险公司将获得更低的未来收入。本文基于理论上的反证可以得出结论：在完美和不完美的基于健康的预期风险均衡情况下，保险公司都具有实质性的预防和健康改善活动激励。虽然保险公司承担预防和健康促进活动的全部成本，并可能失去部分未来回报，但有经验证据表明，复杂的（但不完美的）基于健康的预期风险均衡在实践中并不会阻止保险公司：（1）自愿提供各种形式的预防保险覆盖；（2）自愿提供预防服务；（3）为其参保人提供高质量的护理，从而改善其参保人的健康状况。采用同期（或追溯）风险均衡时，保险公司进行预防的激励可能低于采用预期风险均衡时。

关键词：风险均衡，预防，风险选择

1.引言

许多实行竞争性健康保险市场的国家已经实施了旨在使健康保险可及且可负担的监管措施。这些监管通常包括基本保险的开放参保要求和保费监管（如社区评级）。这种监管会产生风险选择的激励，进而可能对护理质量、效率和可负担性产生负面影响。为防止风险选择，监管者通常会实施风险均衡制度，这是一种风险调整的均衡支付制度，保险公司之间（以及内部）根据风险特征进行资金转移，以补偿那些不允许在保费差异中明确反映的个体预期医疗费用差异。均衡支付基于被保险人的风险特征——如年龄、性别、居住地区和健康状况——这些特征用于预测被保险人的医疗费用。由于健康状况往往难以衡量，在实践中风险均衡模型通常基于先前的医疗利用和医疗费用等代理变量。这些模型被称为基于健康的风险均衡。一个常见的论点是，基于健康的均衡支付会对预防和健康改善活动产生惩罚，因为通过有效预防和优质护理改善其成员健康状况的保险公司将获得更低的未来收入。

健康保险公司潜在预防和健康改善活动的具体范围和性质取决于各国的监管制度，因而存在差异。在许多国家，各种形式的预防属于公共卫生范畴，由政府在国家、区域或地方层面负责。此外，监管制度的许多其他方面也与此相关。例如，哪些形式的预防被纳入强制性基本健康保险？健康保险公司是否被允许销售补充保险并自行决定其保险覆盖范围？保险公司是否可以给参保人发放奖金或减少其共付额（如果他们参与预防活动）？个体保险公司是否可以与个体医疗服务提供者签订合同并协商合同条款，包括预防活动？本文关注的是保险公司促进预防的激励，无论保险公司可能实施的具体预防形式是什么。由于保险公司潜在的预防活动因国家而异，因此有关保险公司激励的论点的相关性也因国家而异。

本文首先讨论了预防的一些方面以及保险公司在商业市场和社会健康保险市场中的预防激励。在本文中，预防激励指的是预防的潜在总回报。预防的净回报还取决于预防活动的成本和成功率，这些不在本文讨论范围之内。本文提供了理论论据，从而得出结论：在完美和不完美的基于健康的预期风险均衡情况下，保险公司都具有实质性的预防和健康改善活动激励。采用同期（或追溯）风险均衡时，保险公司进行预防的激励可能低于采用预期风险均衡时。此外，本文还提供了经验证据，表明在实践中复杂的（但不完美的）基于健康的预期风险均衡并不会阻止保险公司促进预防和健康改善活动。

2.预防

在预防领域，通常区分为一级预防、二级预防和三级预防。一级预防旨在预防疾病的发生并降低疾病发病率。二级预防旨在早期发现疾病，通常在症状出现之前，从而减少或消除其健康后果（因为可以及时干预）。三级预防包括旨在减缓现有疾病恶化及其相关限制，以及减少治疗相关并发症的措施。在某些情况下，三级预防（如有效的生活方式改善计划）甚至可能逆转疾病（如2型糖尿病或高血压）。某些预防活动根据其目标人群和目标可能属于多种预防类型。例如，生活方式改善计划可以同时是一级、二级和三级预防；高血压控制可以同时是一级和二级预防；血糖检测可以同时是二级和三级预防。

根据世界卫生组织（WHO）的说法，预防在减少慢性病方面非常有效：“慢性病的主要原因是已知的，如果这些风险因素被消除，至少80%的心脏病、中风和2型糖尿病将被预防；超过40%的癌症将被预防。”

诸如戒烟和对抗肥胖等预防措施通常被视为节省未来医疗费用的途径。然而，这类预防活动并不一定导致更低的医疗费用。尽管在每个年龄段，不吸烟者的年医疗费用都低于吸烟者，但研究发现，不吸烟者的终身总医疗费用比吸烟者高出约16%。原因是不吸烟者的寿命比吸烟者长近7年，在这些额外的寿命年限中会产生较高的医疗费用，例如由于痴呆症。其他学者在肥胖预防方面发现了类似的结果。他们比较了肥胖者、吸烟者和“健康生活者”（非肥胖且不吸烟），发现肥胖者和吸烟者的年医疗费用高于健康生活者。然而，由于健康生活者在“20岁时的预期寿命”更高，他们在“20岁时剩余终身总医疗费用”比肥胖者高12%，比吸烟者高28%。预防非致命性疾病（如糖尿病和心理健康问题）以及预防治疗相关并发症可能会降低年医疗费用和终身总医疗费用。

当然，预防的益处远不止于降低未来（年度）医疗费用。有效的预防可以改善个体未来的健康状况，减少未来的疾病（如2型糖尿病、癌症、心脏病和中风），减轻痛苦，减少治疗相关并发症，并延长（健康的）寿命。更好的健康状况还可能通过提高劳动力参与率、生产率和延长工作寿命来增加个体未来的收入。

3.预防的激励

预防的这些优势可以为个体提供强大的预防激励。然而，社会保障体系会削弱这些激励，因为它减轻了疾病的财务影响，从而减少了预防的部分收益。例如，强制性病假和残疾保险部分补偿了因疾病或残疾导致的收入能力下降。健康保险在很大程度上覆盖了未来的医疗费用。如果保险公司从预防带来的未来医疗费用降低中获益，那么健康保险公司也可能有预防的激励。健康保险为个体和保险公司提供预防激励的程度取决于健康保险的组织方式。

3.1具有风险调整保费和风险选择的商业健康保险

在具有风险调整保费和风险选择（例如拒绝为高风险人群提供保险）的商业健康保险市场中，消费者具有巨大的预防财务激励，且保费越是根据健康状况调整，这种激励越大。通过预防保持良好健康状况可以保持未来保费的低水平，并防止保险公司拒绝承保、排除既往病症或不续保（这在被保险人患上严重、昂贵疾病后可能发生）。如果保险公司根据健康行为调整保费，例如对吸烟者收取保费附加费，对健康生活方式的消费者给予保费折扣，消费者的预防激励将进一步增加。保费越是根据健康状况调整，保险公司对其被保险人未来健康问题进行预防的激励就越小。然而，即使在健康调整保费的情况下，预防活动仍能通过以下有益效应为保险公司带来总回报：首年效应、后期效应、最后一年效应、并发症风险降低以及暂时性或自限性健康问题的减少。

总而言之，在商业健康保险的情况下，消费者具有巨大的预防财务激励，且保费越是根据健康状况调整，这种激励越大；而保险公司的预防激励则随着保费健康调整程度的提高而减小。

3.2具有社区评级保费和开放参保的社会健康保险

在具有社区评级保费、标准化福利包开放参保且无共付额的社会健康保险中，情况有所不同。在这种情况下，就保险合同而言，被保险人的预防激励被完全消除，因为个体健康状况的恶化不再反映在更高的保费或拒绝承保中。保险公司的预防激励取决于是否存在风险均衡。在没有风险均衡的情况下，保险公司具有巨大的预防激励，因为被保险人健康状况的恶化将导致更高的年度医疗费用，而这些费用不会被更高的收入所补偿。虽然保险公司对其现有参保人提供二级和三级预防具有巨大激励，但它会以不会使其获得“善待慢性病患者”的良好声誉的方式进行，因为这会吸引新的慢性病参保人，而在没有风险均衡的情况下，这些参保人将为保险公司带来可预见的亏损。

在实践中，大多数监管者会实施风险均衡制度以消除风险选择的激励。通过使用基于健康的风险调节因素，监管者降低了保险公司的预防激励，因为有效的预防不仅会降低未来的医疗费用，还会因均衡支付降低而减少保险公司未来的收入。在基于与商业健康保险市场中保险公司用于风险调整保费相同的风险因素的预期风险均衡下，保险公司获得的基于健康的风险调整收入与商业健康保险市场中的情况类似，因此保险公司的预防激励与具有风险调整保费的商业健康保险市场中的情况大致相似。因此，前述健康调整保费下健康保险公司的预防有益效应在基于健康的风险均衡情况下同样存在。

一个常见的论点是，在基于健康的风险均衡市场中，通过有效预防改善其保单持有人健康状况的保险公司将获得更低的未来基于健康的均衡支付。学者开发了一个简单的两时期两种风险模型，并从其理论模型中得出结论：完美的预期风险均衡完全消除了保险公司进行预防的激励。他们将完美的风险调整定义为“低风险和高风险个体的净收入相等”。在预期风险均衡模型的背景下得出结论：“在完美风险均衡的情况下，健康和不健康生活方式被保险人的预期财务收益将相等。那么，显然，保险公司改善其被保险人生活方式的财务激励将完全消失。”本文反驳了这一结论。

4.理论反证

一些学者错误地得出结论，认为完美的预期风险均衡完全消除了保险公司的预防激励，因为他们没有考虑保险公司预防活动的五种有益效应。因此，他们错误地（隐含地）假设在完美风险调整的情况下这些效应为零。下面我们解释这些效应的发生机制。前三种效应仅在预期基于健康的风险均衡情况下发生。后两种效应在预期和同期基于健康的风险均衡情况下均会发生。这五种效应在完美和不完美的基于健康的风险均衡情况下均会发生。最后，我们将给出两个仅适用于不完美风险均衡（包括预期和同期）的论据。

4.1预期风险均衡

首年效应

在预期风险均衡的情况下，如果保险公司有效实施预防措施并从而降低参保人未来的风险评分和未来医疗费用，它将完全受益于无需支付“额外的首年费用”。所谓“额外的首年费用”，是指在没有预防措施的情况下，被保险人在第一年因获得更高风险评分而产生的额外费用。在这一年中，这些额外费用不会被预期风险均衡所补偿，而在之后的几年中，更高的风险评分将导致更高的均衡支付。这一论点适用于所有类型的预防，并且适用于完美和不完美的基于健康的预期风险均衡。这一论点不适用于同期风险均衡，因为额外的首年费用平均会通过健康调整的均衡支付得到追溯补偿。

以下是保险公司有效降低严重疾病发病率（一级预防）所带来的收益说明。对于几种疾病（如癌症、中风、心脏病），新诊断疾病患者在首年未获补偿的额外费用可能相当高：救护车、急诊室、诊断测试、确诊、风险手术、并发症、昂贵药物和强化治疗。基于研究结果，在全科医生处有新诊断疾病的8.2%参保人中，平均额外的首年费用相当可观。这些额外首年费用超过人均年医疗费用平均水平的六倍。通过有效预防疾病的发生（在没有预防措施的情况下该疾病将被全科医生记录），保险公司可以避免这些高额的额外首年费用，而在没有预防措施的情况下，这些费用将完全由保险公司承担。

由于有效的生活方式改善计划（锻炼、戒烟、减重和营养指导）不仅影响一种疾病，而是影响多种疾病，如癌症、心脏病、精神疾病、肥胖、中风和2型糖尿病，因此投资于有效生活方式改善计划的总财务回报涵盖了多种可预防的慢性疾病，且回报可能相当高。根据世界卫生组织的数据，主要慢性病中有相当大比例（从40%到80%）是可预防的。此外，事故预防计划可以通过减少以下情况来节省首年医疗费用，例如：（1）交通事故中的头部损伤（可通过佩戴自行车头盔预防），（2）老年人跌倒导致的髋部骨折（可通过提供跌倒预防课程预防），以及（3）车祸造成的伤害（可通过提供道路安全课程来预防，这些课程侧重于预防酒精和药物影响下的驾驶、未系安全带以及分心驾驶等问题）。

因此，可以得出结论：在完美和不完美的基于健康的预期风险均衡情况下，“避免高额额外首年费用”的潜在节省为保险公司提供了实质性的预防和健康改善活动激励。

后期效应

一个有趣的问题是：有效预防在后期年份的总节省是多少？对于复杂（但不完美）的预期基于健康的风险均衡模型，学者的模拟结果给出了一个指示。他们模拟了一个有效的预防计划，该计划成功消除了某模拟保险公司投资组合在第t年及以后年份的所有医疗费用，该投资组合的特征与荷兰人口完全相同。在他们的模拟中，他们使用了荷兰2025年风险均衡公式（用于躯体护理），这是一个基于前三年的医疗费用和利用率的预期基于健康的风险均衡。他们发现，从第t+3年起，保险公司每位参保人的平均节省额占参保人年医疗费用总额的27%。

假设有效的生活方式改善计划和其他有效的预防活动导致保险公司在第t年及以后年份的年医疗费用降低10%。那么保险公司在第t年的总节省为每人400（4000的10%），从第t+3年起——假设平均73%的节省通过均衡支付的减少而流失——保险公司的人均年节省平均为108（400的27%）。第t+1年和第t+2年的年总节省在每人108至400之间。

因此，可以得出结论：在复杂但仍不完美的基于健康的预期风险均衡情况下，有效的预防活动不仅在第一年，而且在后期年份也能为保险公司带来潜在的总节省，尽管这些节省远小于“避免高额额外首年费用”的潜在节省。这一结论也适用于完美的基于健康的预期风险均衡，因为即使在这种情况下，保险公司通过非健康风险调节因素也能获得补偿，例如补偿他们：（1）新诊断疾病的高额额外首年费用，（2）交通事故、工伤事故以及家中及周围事故导致的高额额外首年费用，以及（3）暂时性或自限性健康问题。

最后一年效应

在预期风险均衡的情况下，如果保险公司有效实施三级预防（例如有效的生活方式改善计划）并从而逆转一种疾病（如2型糖尿病、血管疾病、病态肥胖或高血压），保险公司将受益于“最后一年效应”。“最后一年效应”意味着保险公司在参保人患有该疾病的最后一年之后的日历年度中，完全受益于被预防的费用，因为预期风险均衡在该后续年度中继续补偿保险公司，仿佛该疾病仍然存在。“最后一年效应”的论点适用于完美和不完美的基于健康的预期风险均衡。它不适用于同期风险均衡，因为在参保人患有被预防疾病的最后一年之后的日历年度中，保险公司不会因该被预防疾病获得任何补偿。

4.2预期和同期风险均衡

并发症风险降低

有效的预防形式可以降低由重大医疗治疗（如手术和癌症治疗）引起的并发症风险。如果均衡支付未针对这种降低的风险进行调整（在大多数情况下确实如此），保险公司将完全受益于并发症风险的降低。这一论点适用于完美和不完美的基于健康的风险均衡，也适用于预期和同期风险均衡。

保险公司可以促进的一种有效的三级预防形式是预康复（术前康复）。预康复旨在在医疗或手术干预之前改善患者的功能能力，并（从而）预防治疗相关并发症及其影响。预康复计划的主要重点是促进体育活动以改善心肺功能和肌肉功能，这是术后预后最重要的风险因素。预康复对接受某些类型手术的特定患者群体的有效性已得到广泛记录。例如，一项荟萃分析表明，肺癌手术患者术前运动预康复显著降低了约50%的术后并发症发生率，并将住院时间缩短了2.5天。一项针对结直肠癌手术患者预康复干预的系统综述和荟萃分析发现，与对照组相比，预康复显著将住院时间缩短了2.5天，并显著降低了术后并发症率（比值比=0.74）。一项随机对照试验的荟萃分析发现，预康复显著降低了接受重大腹部手术的肿瘤外科患者的术后并发症（比值比=0.60）。保险公司可以促进的另一种预防形式是产前预防和孕期课程，这可以预防分娩过程中的并发症。总而言之，存在大量有效的、可降低成本的预防活动机会，这些活动不会减少保险公司的基于健康的风险均衡支付。

基于以上论据，可以得出结论：在基于健康的风险均衡情况下，降低并发症风险的潜在节省为保险公司提供了预防和健康改善活动的激励。

暂时性或自限性健康问题的减少

保险公司完全受益于暂时性或自限性健康问题的预防。例如，发烧、流感、带状疱疹、尿路感染、睡眠问题和紧张性头痛可以通过有效的疫苗接种和/或生活方式计划来预防；下背痛可以通过教育父母和祖父母正确抱起婴儿和幼儿的方式来预防。由于这些健康问题（或这些预防活动）的指标通常不作为风险调节因素纳入风险均衡模型，这些可预防的费用反映在风险均衡系统中非健康相关风险调节因素（如年龄和性别）的权重中。因此，预防了暂时性或自限性健康问题的保险公司不会获得更低的未来收入，并完全受益于被预防的未来医疗费用。因此，可以得出结论：在完美和不完美的基于健康的风险均衡（包括预期和同期）情况下，避免暂时性或自限性健康问题的潜在节省为保险公司提供了预防和健康改善活动的激励。

4.3不完美的风险均衡

以下两个论点仅适用于不完美的风险均衡（包括预期和同期）。

不完美的风险均衡过度补偿健康人群

在不完美的风险均衡过度补偿健康人群的情况下（这在实践中经常发生），保险公司具有预防和健康改善活动的激励，因为这可以使其参保人保持健康并保持过度补偿状态。

不完美风险均衡下的风险选择

在不完美的风险均衡过度补偿健康人群的情况下，保险公司有激励提供预防服务，将其作为有利风险选择的有效工具。保险公司可以开展特定的预防活动，这些活动：吸引已经具有健康生活方式并从事多种预防活动（如锻炼、健康饮食和定期健康检查）、因此相对健康（在风险均衡系统所区分的每个风险组内）的个体，但不吸引新的补偿不足的参保人。

错误的结论认为完美的预期风险均衡完全消除了保险公司的预防激励，因为他们没有考虑保险公司预防活动的有益效应。基于上述反证，可以得出结论：在完美和不完美的基于健康的预期风险均衡情况下，保险公司都具有实质性的预防和健康改善活动激励。采用同期（或追溯）风险均衡时，保险公司进行预防的激励可能低于采用预期风险均衡时，因为“首年效应”和“最后一年效应”的论点不适用于同期风险均衡。

5.保险公司预防活动的经验证据

一个有趣的问题是，保险公司在实践中是否确实开展预防和健康改善活动。下面将讨论在复杂的（但不完美的）预期基于健康的风险均衡系统下的一些经验证据。

首先，为美国老年人提供Medicare Advantage（MA）保险（作为传统Medicare（TM）的替代方案）的保险公司获得基于健康的预期风险均衡支付。尽管如此，他们报销的预防服务比《Medicare和Medicaid法案》严格要求的更多。例如，MA保险公司自愿提供多种形式的预防保险覆盖，如常规眼科和听力检查、预防性和基础牙科护理（如常规检查或洗牙）以及健身会员资格，此外还有法律要求的预防服务。

其次，MA受益者比TM受益者更有可能接受预防性护理服务，如年度健康访问和常规检查、筛查以及流感或肺炎球菌疫苗。顾名思义，健康维护组织（HMOs）注重预防并强调提供预防服务。研究发现，MA HMO受益者接受预防性就诊的比例比TM受益者高54%。MA HMO受益者比TM受益者更有可能接受必要的预防服务，如常规检查、血压检查、胆固醇检查和流感疫苗接种，以及适当的乳腺癌筛查、糖尿病护理和心血管疾病胆固醇检测。

第三，有经验证据表明MA保险公司为其受益者提供了比TM更高质量的护理。基于9项比较MA和TM护理质量指标的研究得出结论，MA在大多数研究中优于TM。例如，比较了MA和TM在16项临床质量指标和6项患者体验指标上的表现，发现MA在几乎所有临床质量指标和大多数患者体验指标上都优于TM。比较了2010年和2017年MA和TM的护理质量指标。在两年中，MA HMO和首选提供者组织（PPO）在几乎所有指标上的临床质量表现都高于TM。2017年，MA HMO在所有指标上都优于传统Medicare。他们的研究结果表明，MA保险公司采用的系统和实践带来了更高的临床质量。他们的发现反驳了以下潜在解释：选择加入MA的受益者可能更容易接受综合计划所提供的护理类型，从而在质量指标上为MA带来更高的表现。MA受益者的骨质疏松症检测率和骨质疏松症药物治疗启动率高于TM受益者；在骨质疏松性脆性骨折后，MA受益者比TM受益者更有可能接受骨质疏松症治疗。MA保险公司每位参保人的潜在可预防住院率比TM低27%。MA受益者的全因30天再入院率比TM受益者低20%。MA的再入院率显著低于TM。因此，MA保险公司为其受益者提供了比TM更高质量的护理——以临床护理质量指标、预防可预防住院和低再入院率来衡量——从而改善了其参保人的健康状况。

第四，荷兰有一个基于健康的预期风险均衡系统，荷兰健康保险公司自愿提供多种形式的预防保险覆盖，例如生活方式改善计划、预防课程、锻炼课程、健康计划、年度健康检查、旅行疫苗、饮食建议、营养建议、体育俱乐部订阅和运动医学建议。由于强制性健康保险的保险范围（包括其他形式的预防）由政府规定，保险公司通过自愿性补充保险提供这些预防服务。约80%的荷兰人口拥有自愿性补充保险，且几乎所有人都在同一家保险公司购买自愿性补充保险和强制性健康保险。因此，在补充保险中自愿提供这些预防服务是另一个迹象，表明复杂的（但不完美的）基于健康的预期风险均衡在实践中并不会阻止保险公司提供或报销预防服务。

6.保险公司更换与保险公司的预防激励

保险公司的预防激励可能会因为被保险消费者可以在每个合同期更换保险公司而降低，因此保险公司不确定其在预防方面投资的未来回报。这种不确定性取决于消费者的更换行为，而更换行为因国家而异。在开放参保期间，更换到另一家保险公司的人口比例通常为几个百分点，例如哥伦比亚低于1%，以色列为1-2%，德国为5%，智利为5-6%，荷兰为6-7%。尽管荷兰的更换率相对较高，但58%的荷兰人口在过去十二年中没有更换过保险公司。而且，有多少更换者后来又回到了原来的保险公司，这是未知的。因此，在未来的12年中，假设更换行为类似，荷兰健康保险公司至少保留了在没有更换的情况下本可实现的预防投资回报的58%。在其他更换率低于荷兰的国家，这一比例可能（更）高，这意味着绝大多数被保险人将在未来12年内不会更换保险公司。

潜在解决方案

已经提出了两种不同的解决方案来减少潜在的更换问题：（1）具有一年风险调整的多年期合同和（2）具有多年风险调整的一年期合同。一些学者提议给消费者提供一年期和多年期健康保险合同的选择，就像能源合同和互联网合同一样。还有一些学者提议将年度风险均衡公式替换为长期均衡公式，例如十年期。这个更长的期限应该使预防投资对保险公司具有吸引力，因为改善的健康状况不会在十年内减少对保险公司的未来支付。然而，有人认为这个提议不是一个好主意，因为它在技术上极其困难（如果不是不可能的话），会导致难以管理的行政负担，并增加风险选择的激励。他们得出结论，对于复杂的十年期风险均衡模型，几乎没有理由感到乐观。

7.风险均衡的目标是消除风险选择，而非促进预防

尽管（接近）完美的风险均衡大大降低了风险选择的激励，但也存在权衡取舍，因为风险均衡也有一些不良的副作用，例如降低保险公司的预防激励、降低保险公司的效率激励，以及增加保险公司升级编码和操纵数据的激励。关于如何处理这些权衡取舍，以及如何减少不良副作用，存在不同的意见。例如，许多风险均衡专家认为，风险调整的目标是既避免风险选择又提高效率。然而，笔者认为，风险均衡的目标是消除风险选择，而不是消除风险均衡的不良副作用——在没有风险均衡的情况下，这些副作用本身并不是问题。这些不良副作用应该用其他工具来解决。如果风险均衡的目标还应包括消除这些不良副作用，那么很可能这些目标都无法完全实现，即每个政策目标应由一个单一工具来解决（或者，每个政策目标至少应有一个工具）。因此，降低预防激励本身并不是不继续用基于健康的风险调节因素改进风险均衡系统的理由。当然，如果有两个风险均衡公式在减少选择激励方面效果相同，那么可以选择为保险公司提供最大预防激励的公式。此外，社会很可能不愿意为实现目标（即消除所有风险选择激励）不惜任何代价，因此将在接近目标的利弊之间进行权衡（正如许多政策目标的情况一样）。

学者测试了将疫苗可预防的疾病纳入预期风险均衡是否导致了疫苗接种率的降低。他们发现，在MA计划中引入肺炎风险因素（这是一种疫苗可预防的疾病）使肺炎疫苗接种率降低了4.3%。基于上述论点，笔者不同意他们的结论，即肺炎疫苗接种率的下降澄清了反对将肺炎等疫苗可预防的疾病纳入风险调整模型的论点。如果接受这一论点，许多基于健康的风险调节因素将不会被纳入风险均衡公式。这将为保险公司提供巨大的风险选择激励，这可能对护理质量、效率和可负担性产生负面影响[1]。即使风险均衡导致肺炎疫苗接种率大幅下降（事实并非如此），这些疫苗接种也可以通过其他工具来促进。总而言之，尽管基于健康的风险均衡确实降低了保险公司的预防激励，但风险均衡的目标是消除风险选择，而不是促进预防。预防可以通过其他工具来促进。

8.促进预防的选项

政府的作用

政府在促进预防、保护健康和安全以及制定健康促进策略方面可以发挥重要作用。政府可以促进预防和健康的环境方法，并支持健康行为。政府可以采取公共卫生行动，保护个人免受其他个人或群体造成的可预防伤害，限制烟草和酒精的宣传，促进交通安全，促进健康的工作场所和劳动条件，提供关于预防有效性的信息，并使用财政干预（税收和补贴）来促进生活方式的改善。政府还可以干预医疗保健系统，以改善临床和其他预防服务的有效提供和利用，并向健康保险公司提供用于有效预防计划的专用支付。

消费者的预防激励

一个有趣的问题是，为什么基于健康的保险公司支付会降低其预防激励的论点在基于健康的风险均衡背景下如此频繁地被使用，而在具有健康调整保费的商业健康保险市场中几乎不被使用，而在这两种情况下保险公司的预防激励大致相似。一个可能的解释是，在具有健康调整保费和风险选择的商业健康保险市场中，被保险人具有实质性的预防财务激励，而在具有基于健康的风险均衡的社会健康保险市场中，开放参保和保费限制完全消除了这些消费者激励。因此，促进预防的其他选择可以是使保费部分取决于被保险人的健康或生活方式，例如对吸烟者收取更高的保费（如美国的Market Places），以及为成功参与生活方式改善计划的被保险人降低保费或共付额。

9.讨论与结论

许多实行竞争性健康保险市场的国家已经实施了基于健康风险调节因素的风险均衡制度。一个常见的论点是，基于健康的均衡支付会对预防和健康改善活动产生惩罚，因为通过有效预防和优质护理改善其成员健康状况的保险公司将获得更低的未来收入。由此得出结论，完美的预期风险均衡完全消除了保险公司进行预防的激励。然而，他们的结论是不正确的，因为他们没有考虑保险公司预防活动的有益效应。基于反证，可以得出结论：在完美（以及不完美）的基于健康的预期风险均衡情况下，保险公司都具有实质性的预防和健康改善活动激励。采用同期（或追溯）风险均衡时，保险公司进行预防的激励可能低于采用预期风险均衡时。

预防激励是否足够强？

问题仍然存在：在完美的基于健康的预期风险均衡情况下，保险公司是否有足够强的激励来投资于预防和健康改善活动。保险公司预防的五种有益效应中有三种已经得到了定量证实：首年效应、后期效应和并发症风险降低。这些发现表明，总体而言，健康保险公司的预防存在可观的总回报。然而，这些有益效应的程度可能有很大差异。此外，预防的净回报还取决于预防活动的成本和成功率，这些不在本文讨论范围之内。保险公司的预防激励在实践中是否足够强，还取决于预防的具体形式、目标人群和目标、预防收益在不同年份的时间分布以及被保险人的更换行为。对于特定形式的预防，成本效益差异很大。预防收益的时间分布也有很大差异。例如，疫苗或药物依从性的收益可能在几天或几周内显现；压力减轻、重大医疗治疗（如手术和癌症治疗）并发症风险降低以及产前检查的收益可能在几个月内显现。然而，血压控制、筛查计划和生活方式改善的收益显现时间可能从几个月到长达10年不等。虽然被保险人的更换行为因国家而异，但所呈现的经验证据表明，绝大多数被保险人在未来12年内不会更换保险公司。最后，保险公司在竞争性市场中很可能有预防和健康改善活动的激励，因为消费者对这些活动有需求。

经验证据

有经验证据表明，虽然保险公司可能会失去部分未来回报，但复杂的（但不完美的）基于健康的预期风险均衡在实践中并不会阻止保险公司：（1）自愿提供各种形式的预防保险覆盖，（2）自愿提供预防服务，以及（3）为其参保人提供高质量的护理，从而改善其参保人的健康状况。

所呈现的经验证据并未提供关于保险公司为何开展这些活动以及其预防活动针对哪些群体等信息。可能的原因包括：在竞争性健康保险市场中存在消费者对预防和健康改善的需求，或者这是一种风险选择的形式，或者这些活动具有足够的成本效益。也可能是多种原因的组合。例如，保险公司可以将其预防服务针对特定群体，如社会经济地位较高的群体，这些群体比平均水平更易接受预防干预，比平均水平更有效地利用预防，并且在不完美的风险调整情况下被过度补偿。

风险均衡的目标

尽管基于健康的风险均衡确实降低了保险公司的预防激励，但风险均衡的目标是消除风险选择，而不是促进预防。因此，降低预防激励本身并不是不继续用基于健康的风险调节因素改进风险均衡系统的理由。预防可以通过其他工具来促进。