▍来源：赛柏蓝药店 作者：酒浅

日前，上海市医保局发布《关于进一步扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围的通知》，一步提高本市职工医保个人账户使用效率，减轻参保人员现金负担。该文件自2026年9月1日起施行。

打开网易新闻 查看精彩图片

根据文件，全市职工医保参保人员，在本市医保定点医疗机构或定点零售药店发生的原现金支付的分类自负费用，可使用个人账户历年结余资金进行抵充；个人历年账户结余资金用完后，不足部分可使用家庭共济资金支付（或者可直接使用家庭共济资金支付）。

需要说明的是，分类自负是指医保报销范围内，需要个人先行负担的药品、诊疗项目、医用耗材的部分费用。

举例来说，某“乙类药品”为100元，个人先行自负10%（100元*10%=10元），这10元就属于分类自负费用；再比如，某十一批国家集采药品，集采中选价格（医保支付标准）为5元，非中选“价高药”价格为30元。如参保人选择“价高药”，5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额，也属于分类自负费用。

个人自负费用，则是指医保报销范围内，除分类自负外，应由个人按比例负担的部分。

有人可能疑问，医保个人账户的历年结余资金，进行抵充的支付顺序是怎样的？

上海医保局对此表示，个人账户历年结余资金（含家庭共济资金）进行抵充的支付顺序为：先抵充个人自负部分，包括门急诊自负段、住院起付线以及门诊共付段医保报销后个人自负的费用；抵充后如历年账户仍有结余的，再抵充分类自负费用。如果历年账户不足，则由现金支付。

再次举例，某“乙类药品”为100元，个人先行自负10%（100元*10%=10元，就是分类自负费用）；再按照在职职工在三级医院门诊共负段报销规则（个人自负30%、医保报销70%），（100元-10元）*30%=27元，27元就是个人自负费用；剩下63元由医保报销。

如果某参保人个人账户历年结余资金（含家庭共济资金）只有30元，那么先用于抵充个人自负的27元，再抵充分类自负10元中的3元，还需要现金支付7元。

个账资金抵扣“分类自负”

提升药店客单价

从2026年5月1日起，上海在全国率先实施《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，对数十个集采品种采取“超支患者自付”制度，即针对非中选的原研药、品牌药等相对高价药品时，患者医保报销则按照集采中选价格作为标准，超出部分纳入分类自负。

当然，这项规定落地后，原研品种与集采品种的患者个人支付费用差距，无疑会拉大，这成为患者购药时的纠结点。

有业内观点表示，一些慢病患者考虑到实际自费额度，通常在药品选择上比较局限，药店的原研药品和大牌品种的销售情况，在一定程度上受此拖累。

而上述规定允许患者个人账户历年结余来抵扣分类自负，则帮助缓解集采支付标准调整导致的患者自费压力，从而在医保基金效率、患者用药选择权、药店＆厂家经营这三个方面达成一种平衡。

这样一来，一方面释放了患者的真实需求，另一方面也加强了原研药、品牌药在药店渠道的流通效果（提升客单价），增强药店的口碑和粘性。

个人账户：开正门，堵偏门

可以看到，上述规定落地后，历年沉淀的个人账户资金可直接转化为真实的药品购买力，尤其是对于那些个账结余较多的人员，选择原研药品牌药的现金自付门槛大大降低。

另外，政策加入了家庭共济机制的联动，客群覆盖范围从参保人扩展至整个家庭。这意味着，社区药店的客群随之扩容，有利于门店挖掘社区居民家庭健康需求，进而带动相关药品销售。

从行业长远角度观察，这类“扩大个账使用范围”政策“个账严监管”形成鲜明呼应，可谓一疏一堵。

具体来说，根据国家医保局要求，在2026年9月底前，各省出台个账支付白名单，非医疗属性的商品一律踢出医保支付范围，个账使用迎来最严监管。在这种环境下，上海政策规定则扩大了个账资金在医疗必需费用上的支付范围。

两者政策相结合，既引导个账资金使用实现真正的"开正门，堵偏门"，又促使药店往规范化、专业化方向靠拢。