阴茎离断再植手术风险高、可参考的经验少，尤其是同时累及双侧海绵体、多条血管神经的重度损伤，国内外报道的病例并不多。
撰文 | 凌骏
从业十多年来，浙江大学医学院附属第四医院显微外科曹明宇主任团队接回过不少断肢，但需要保住患者的“命根子”，他们还是第一次遇到。
眼前的这位患者，阴茎被“拦腰横断”，下体血肉模糊。动静脉断了、神经断了，连海绵体也断了，只剩约不到1/3的组织，还勉强支撑着它与身体的连接。
“这类损伤在临床上极为罕见。”浙大四院泌尿外科副主任黄光毅表示，阴茎离断再植，属于泌尿外科“天花板级”的手术，窗口期短、能开展手术的医院不多，即便手术成功，也未必能保证后续功能的完全恢复，尤其是涉及性功能。
但浙大四院多学科团队并未放弃。“医学界”获悉，近日，通过浙大四院多学科团队6个小时的手术协作，张先生的阴茎不仅接了回去，还恢复了勃起功能，如今已顺利出院。
阴茎动静脉、神经全部断裂
6月中旬的某一天，25岁的张先生遭遇意外，阴茎严重受伤。拨打了120后，救护车医护人员紧急把他送到浙大四院。
张先生抵达后，医院立即启动了创伤多学科绿色通道。急诊团队先评估了他的生命体征，同步联系泌尿外科会诊。黄光毅也在第一时间赶到，对张先生进行了清创探查。
“清理完受伤部位的血迹，视野开放后我们发现，他的情况远比我们想得要严峻。”黄光毅介绍，张先生的右侧阴茎海绵体已经完全断裂，动脉也断了；左侧海绵体断了一半；阴茎背动脉、背深静脉、背神经全部断裂。
总体而言，整个阴茎有超过三分之二的组织已经离断，仅靠一小部分皮肤勉强连着，“唯一值得庆幸的是，他的尿道没有损伤。”黄主任说。
相关统计数据显示，自1964年以来，全球报道的阴茎完全离断伤再植病例，总共只有200多例。“张先生的阴茎并未完全离断，但损伤累及了双侧海绵体、多条动静脉，主干神经也重度损伤。我们建院12年来，只接诊过2例。”曹明宇告诉“医学界”。
在没有太多经验可供参考的情况下，时间也不允许医生们做充足的准备。
据了解，阴茎离断后的热缺血时间，要尽量控制在6小时内。热缺血时间越长，即便手术接了回来，后期坏死、功能损失的概率也会越高。
来不及过多考虑，在距离阴茎离断约4个小时，张先生入院不到半小时，泌尿外科、显微外科、血管外科、麻醉科等多学科团队人员已全部到位，迅速将张先生送入手术室。
“他才25岁，还很年轻。”曹明宇对“医学界”表示，“我们不仅要接回阴茎，还得想尽一切办法保住生理功能，否则他一生的命运可能将被彻底改写。”
血管神经上的“毫米功夫”
当天下午4点54分，一切准备就绪，手术正式开始。
首先上台的是泌尿外科团队，完成清创后，显微外科团队对张先生的右侧海绵体动脉进行了吻合。之后，黄主任再次接管，进一步完成了海绵体及白膜缝合修复。
曹明宇告诉“医学界”，对海绵体和海绵体动脉进行了吻合，相当于先把阴茎的大致形态给“搭”了回去，为后续的血管神经吻合打下基础。
海绵体吻合完成后，张先生阴茎远端组织的颜色，迅速由灰白逐渐转为红润，这意味着血供重建已经完初步完成。而随后的硬仗，又落在了显微外科身上。
据曹明宇介绍，在显微外科时代前，医生主要就是依赖肉眼，对损伤的海绵体进行吻合，但更为细小的血管和神经只能被迫放弃，导致虽然也能大致“接回去”，但术后阴茎坏死率高。
“手术最大的难点，是阴茎部位血管和神经本身细小，平均仅约1毫米，需要在渗血不断的创口中寻找断端、重新对齐、吻合，就好比是在‘头发丝上绣花’。”曹明宇表示，显微外科的发展，才给这一系列精细操作提供了可能。
在显微镜下，曹明宇和团队先吻合了张先生的阴茎背动脉。“阴茎背动脉的对端吻合非常考验外科医生水平，如果对合不好，可能导致吻合口处血管狭窄，甚至堵塞，血供无法通畅。”
紧接着的是一根背深静脉、一根背浅静脉和两根背神经。
背浅静脉位于阴茎浅筋膜内，一共有两根，直径大约只有1至2毫米，且由于创伤，对端吻合的条件更差。
“背浅静脉对于包皮的血液回流至关重要，能降低术后阴茎包皮水肿坏死等的概率。”曹明宇表示，“但我们在综合评估后，为了减少患者阴茎的‘离断时间’，只吻合了其中较粗的一根。这一根口径够大、匹配度好，我们认为足以保证包皮的血液回流通畅。”
神经的吻合，则关乎术后能否恢复感觉和勃起功能。
“阴茎背神经的直径，比手指的神经还要细，必须用最细的显微缝线，在显微镜下一根根对接神经外膜。”曹明宇表示，吻合完成后，神经纤维会顺着接好的神经鞘，从外阴周围往龟头生长。
“大约一两天才能延伸1毫米，最终能恢复到什么程度，一方面看吻合的质量，另一方面也需要时间来验证。”曹明宇说。
在将近6个小时的苦战后，当晚9点20分，手术顺利结束。张先生阴茎所有的离断结构均已成功重建，阴茎恢复了红润的血色，除了缝合的创口，外观已经和正常状态没有太大差别。
保住了性功能
手术成功只是闯过了第一关，术后的感染和皮肤坏死，是必须跨过的两道坎。
泌尿外科团队每天为张先生清洁伤口、换药，同时仔细观察阴茎的色泽、温度和血运情况。让所有人松了一口气的是，张先生的身体扛住了考验：皮肤没有坏死，创口也没有出现感染。
术后第三天，出现了一个关键信号——张先生有了正常的生理性勃起。“这意味着接活的神经和血管已经完全‘活’了。”黄主任说，这个信号比任何检查指标都更能说明问题，因为阴茎再植的终极目标从来不是外形，而是功能。
手术两周后，张先生顺利出院。主刀团队最后一次查房时，黄主任仔细检查了伤口后告诉张先生：“包皮还有点水肿，属于正常现象。尿管在10天后可以在门诊拔除，平时可以正常洗澡。勃起功能恢复得不错。但性生活至少要再等两个月，让创口愈合得更牢固一些。”
回顾这次救治，黄主任认为，张先生能够顺利康复，离不开两个关键条件。首先是送医及时。阴茎再植的黄金时间窗口在6小时以内，张先生从受伤到被送进手术室，全程衔接紧密，几乎没有耽误。
其次就是团队扎实的手术功底。
“医学界”查阅发现，2024年发布于《男科》期刊的一项研究，曾对5年来我国20例阴茎离断再植进行了总结。研究指出：虽然阴茎再植术已得到广泛应用，但由于病例少，研究多为个案报道，手术的吻合方案也不尽相同，目前尚无统一的手术和围手术期医疗标准方案。
“阴茎部血管暴露困难、操作空间极小，需吻合的血管数量多，对术者显微操作要求极高。”曹明宇说，“对于阴茎离断再植，我们几乎没有任何成熟的经验。最后能顺利做完这台手术，更多是来自平时手术经验的积累。”
据了解，浙大四院创伤与显微骨科由足踝外科、创伤外科和手外科三大亚专科组成，临床医疗能力居省内先进水平，在处理严重创伤救治、骨折微创治疗、足踝畸形矫正、断肢（指）再植及软组织缺损修复等领域具有丰富经验。
曹明宇还提醒道，若遭遇此类意外，应第一时间用无菌纱布或干净布料，轻轻包裹离断组织，放入干燥的防水塑料袋中，再置于装有冰水混合物的容器内低温保存（切忌直接用冰块浸泡），并尽快转运至具备显微外科技术能力的医疗机构。
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：赵 静
责编：汪 航
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